El debate sobre la crisis de los sistemas de salud suele girar en torno a un culpable cómodo: las EPS como aseguradores. Se les acusa de ineficiencia, mala gestión o incluso de “quebrarse porque no saben gestionar el aseguramiento”. Pero esta narrativa omite una verdad incómoda: el problema central no es de gerencia, sino de una mala concepción teórica. Hemos construido sistemas de salud sobre una aplicación incorrecta de la teoría de seguros y ahora pretendemos corregir ese error con más regulación, más sanciones y más exigencias financieras, como si el diseño original fuera sólido.

La teoría clásica de los seguros funciona cuando el riesgo es absolutamente aleatorio, el siniestro es puntual y la prima guarda una relación razonable con el daño esperado. Nada de esto ocurre en salud. La enfermedad no es un evento fortuito aislado, sino un proceso continuo, previsible y profundamente influido por condiciones sociales y culturales. Pretender que la salud se comporte como un seguro de autos o de incendios no es solo una sobresimplificación, sino un error conceptual de fondo.

Este error se vuelve evidente al analizar las reservas técnicas y las inversiones exigidas a los aseguradores en salud. En los seguros comerciales, las reservas anticipan riesgos futuros. En salud, muchas reservas representan gastos ya causados que no pudieron pagarse oportunamente porque la prima es insuficiente. No son colchones prudenciales; son facturas diferidas. Llamarlas “IBNR” o “reservas técnicas” no las convierte en riesgos actuariales: son la materialización contable de un sistema mal financiado.

Aquí radica una de las mayores contradicciones del modelo. Se exige a los aseguradores en salud comportarse como aseguradoras privadas —con reservas, capital mínimo y suficiencia patrimonial—, pero se les impide actuar como tales. No pueden ajustar primas al riesgo, no pueden excluir poblaciones costosas, no pueden cerrar beneficios y, además, deben absorber la obligación de contratación con red pública, en el caso del régimen subsidiado, así como decisiones judiciales y regulatorias que expanden obligaciones sin financiamiento adicional. Es un modelo que exige solvencia privada para cubrir decisiones públicas.

Los fallos de mercado del sector salud agravan esta paradoja. La asimetría de información, el riesgo moral, la selección adversa y las externalidades hacen inviable un mercado competitivo puro. En este contexto, insistir en la lógica del seguro comercial no corrige los fallos: los amplifica. El resultado es predecible: crecimiento permanente de reservas, deterioro patrimonial de EPS y de IPS, tensiones con prestadores y pérdida de legitimidad social ante un número de usuarios cada vez más insatisfechos por la inoportunidad y mala calidad de la atención.

La discusión no es si debe existir aseguramiento. Debe existir. La discusión es qué tipo de aseguramiento. El asegurador en salud no puede seguir siendo tratado como un asegurador privado clásico, porque no lo es. Es, en la práctica, un gestor de riesgo social que ejecuta una política pública. Exigirle que absorba déficits estructurales y, al mismo tiempo, castigarlo por no hacerlo es una forma sofisticada de trasladar la responsabilidad del Estado a los particulares delegatarios de funciones públicas.

La eficiencia del sistema no se logra persiguiendo reservas cada vez más grandes ni capitalizando entidades para que resistan indefinidamente una prima insuficiente, mientras el plan de beneficios crece por la judicialización y las expectativas de los afiliados aumentan. Se logra alineando prima, beneficios y obligaciones reales. Mientras esto no ocurra, las reservas seguirán creciendo no por prudencia contable o financiera, sino por diseño defectuoso.

Persistir en este error conceptual tiene consecuencias graves. No solo pone en riesgo la sostenibilidad financiera del sistema, sino que erosiona la confianza de usuarios y prestadores y alimenta reformas improvisadas que confunden síntomas con causas. Replantear el aseguramiento en salud no es una opción ideológica ni un debate técnico marginal; es una condición mínima para tener un sistema de salud honesto consigo mismo y responsable con el derecho que dice proteger.

Como conclusión, una reforma responsable del aseguramiento en salud debe partir de un reconocimiento explícito del error conceptual que hoy sostiene al sistema: no es viable exigir solvencia y reservas propias de un seguro comercial en un esquema de prima regulada, beneficios abiertos y alto riesgo social. La reforma debe redefinir al asegurador como gestor de riesgo social, con un régimen financiero propio y diferenciado, en el que las reservas técnicas se limiten a obligaciones efectivamente previsibles y no a déficits estructurales; debe establecer un mecanismo automático de ajuste de la prima con base en el costo real y el perfil epidemiológico agregado; crear una cuenta especial de ADRES o un fondo público explícito para absorber ampliaciones normativas y decisiones judiciales; y separar claramente la responsabilidad por el derecho a la salud —que es indelegable del Estado— de la eficiencia operativa del asegurador. Sin esta corrección de diseño, cualquier reforma seguirá trasladando el desequilibrio financiero del sistema al patrimonio privado de IPS y EPS y profundizando la crisis bajo una apariencia de mayor regulación.

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