El Ministerio de Salud y Protección Social ha estado abordando desde el 23 de agosto del presente año las inquietudes planteadas por las Entidades Promotoras de Salud (EPS) y sus asociaciones con respecto a la suficiencia de la Unidad de Pago por Capitación (UPC) y los presupuestos máximos.

Vale destacar que la UPC se refiere al monto de dinero que el Estado asigna a las EPS para cubrir la atención médica de los ciudadanos colombianos. Este cálculo se basa en la información proporcionada por las EPS, considerando los costos de los servicios de salud y los medicamentos. Por otro lado, los presupuestos máximos son fondos transferidos por la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES) para financiar servicios y tecnologías de salud que no están cubiertos por los recursos de la UPC.

Hasta el momento, el Ministerio de Salud ha llevado a cabo conversaciones técnicas con 18 EPS, que abarcan tanto el régimen contributivo como el subsidiado, lo que representa el 61 % de todas las EPS. Además, se ha contado con la participación de asociaciones como la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (Acemi), la Asociación Nacional de Cajas de Compensación Familiar (Asocajas) y la Asociación de Empresas Gestoras del Aseguramiento en Salud en Colombia (Gestarsalud). Entre las EPS involucradas se encuentran Sura, Sanitas, Compensar, Coosalud, Anas Wayuu, Capresoca, Mutualser, Capital Salud, EPS Familiar de Colombia, Comfachocó, ComfaOriente, Comfenalco Valle, Aliansalud, Famisanar, Nueva EPS, Salud Total, Servicio Occidental de Salud (S.O.S.) y Salud Bolívar.

Con relación al monto de la UPC, los directivos de diferentes EPS argumentan que “los recursos asignados en el Presupuesto General de la Nación no son suficientes para cubrir las necesidades generales del sistema de salud”. Actualmente, la UPC se sitúa en 1 121 396 40 pesos al año, lo que equivale a menos de 100 000 pesos mensuales por paciente. Ana María Vesga, líder de Acemi, destaca que “la UPC no es adecuada para cubrir los gastos de salud, ya que, en 2022, las EPS gastaron más de lo recibido debido a diversos factores, como el retraso en los datos utilizados para su cálculo y la inflación”.

El segundo punto de desacuerdo son los presupuestos máximos destinados a financiar tratamientos y atención médica de enfermedades no incluidas en el Plan de Beneficios en Salud. Acemi argumenta que “en el año anterior el Ministerio de Salud no ejecutó 313 000 millones de pesos, y en 2023 los recursos se agotaron a mitad de año. Además, no se han respetado principios importantes, como la anualidad, planificación e integralidad, y tampoco se han entregado los presupuestos máximos correspondientes a julio y agosto de 2023 ni los ajustes de 2022”.

Asimismo, Carlos Alberto González Posada, vicepresidente de Seguros Obligatorios de Sura, compartió la difícil situación financiera de la EPS y la falta de respuesta del Gobierno nacional a su solicitud realizada hace dos meses, junto con Sanitas y Compensar. “Esto ha llevado a una deuda de 310 000 millones de pesos debido a la falta de pago de los presupuestos máximos, que son esenciales para garantizar la atención fuera del Plan de Beneficios en Salud”.

González Posada enfatiza que la atención a los 5.3 millones de afiliados de la EPS está asegurada, pero subraya la necesidad de abordar las cuestiones actuales del sistema de salud, como el monto de la UPC y el pago de los presupuestos máximos. “Esto permitirá que la discusión sobre la reforma del sistema de salud se concentre en los aspectos estructurales”.

El directivo señala que han pasado dos meses desde que enviaron una comunicación al Gobierno nacional para alertar sobre la situación crítica de EPS Sura, con el propósito de ser responsables tanto hacia el Gobierno como hacia los afiliados que confiaron en ellos. “La situación de 2023 no ha mejorado, independientemente de los resultados de 2022, que fue un año extremadamente desafiante para EPS SURA”, puntualizó.

Cabe resaltar que EPS Sura envió la carta a finales de julio y sostuvieron reuniones a finales de agosto. Aunque se habilitaron mesas de diálogo, el Gobierno anunció que autorizaría un giro de 10 billones de pesos que, en opinión de González Posada, representa la obligación del Estado de proporcionar el giro ordinario de la UPC a todas las EPS, pero no incluye fondos adicionales para abordar la situación.

Desde julio, el Gobierno no ha entregado el giro ordinario de los presupuestos máximos, que es crucial para cubrir lo que se denomina Plan de Beneficios en Salud (No PBS). Estos fondos se utilizan para pagar a los proveedores de servicios médicos y cubrir tratamientos costosos, medicamentos especializados y otras necesidades médicas que no están incluidas en el PBS. Actualmente, debido a la falta de estos fondos, no pueden pagar estos tratamientos específicos, ya que sería ilegal utilizar el dinero destinado al PBS para financiar servicios No PBS.

¿Qué pasa con Sura?

Según informó EPS Sura, tienen una deuda pendiente por parte del Gobierno relacionada con el Plan de Beneficios en Salud (No PBS) que asciende a tres meses, equivalente a aproximadamente 87 000 millones de pesos. “En cuanto a la Unidad de Pago por Capitación (UPC), si los recursos no son suficientes, la EPS asume las pérdidas. Esto fue lo que ocurrió el año pasado, con una pérdida de 138 000 millones de pesos en 2022, y este año ya hemos perdido 140 000 millones de pesos en relación con la UPC. Actualmente, por cada 100 pesos que recibimos para cubrir el Plan de Beneficios en Salud (PBS), gastamos 106 pesos, incluyendo los costos de atención al usuario y la gestión administrativa”.

Frente a ello, la EPS aseguró: “Es importante destacar que este escenario representa un riesgo significativo, y por eso hemos llamado la atención del Gobierno nacional para abordar esta situación. Queremos enfocarnos en solucionar los problemas actuales y crear un ambiente político y nacional propicio para discutir una reforma en el sistema de salud. Nuestra intención es que la reforma se centre en cuestiones estructurales, no solo coyunturales”.

“Actualmente, estamos observando un aumento en la frecuencia de uso de los servicios de salud, lo que se refleja en la saturación de las instituciones médicas en Colombia. Ante esta situación, es esencial priorizar las necesidades de los usuarios. No todas las atenciones tienen la misma prioridad; por ejemplo, una cirugía para tratar una afección crónica en la rodilla no es igual de urgente que el tratamiento de un cáncer. En Sura estamos priorizando a las poblaciones más vulnerables, como niños, mujeres embarazadas, adultos mayores y personas con patologías graves como el cáncer. Cuando la demanda de servicios de salud es alta, es fundamental priorizar a quienes más lo necesitan”, sostiene la entidad.

¿Qué dicen los pacientes?

En este contexto, los pacientes son los más preocupados. Diego Fernando Gil, presidente de la Federación Colombiana de Enfermedades Huérfanas, señala: “En estas tres EPS tenemos más del 40 % de nuestra población. Son 32 000 pacientes que no pueden suspender sus tratamientos ni por un solo día. Sus vidas están en juego”.

Según Gestarsalud, entre 2019 y 2022, los pacientes con enfermedades crónicas atendidos aumentaron un 34 %, las atenciones un 52 %, el costo de los procedimientos un 85 % y se espera que los costos totales aumenten un 40 % en los próximos 10 años.

¿Qué responde el Gobierno?

El ministro de Salud, Guillermo Alfonso Jaramillo, ha declarado que la Unidad de Pago por Capitación (UPC) ha aumentado lo suficiente, con un incremento del 16,3 %, cuatro puntos por encima del 12 % calculado por el Dane.

Por otro lado, el director de la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES), Felix León Martínez, anunció que el Gobierno nacional ha autorizado el pago de los recursos económicos pendientes a las EPS en el marco del programa de presupuestos máximos.

Martínez señaló que el “Ministerio de Hacienda ya ha dado su aprobación para realizar este giro a nivel nacional, correspondiente a los meses de julio, agosto y septiembre, lo que representa cerca de 750 mil millones de pesos. Esto permitirá que el Gobierno nacional cumpla con sus obligaciones en relación con la Unidad de Pago por Capitación (UPC) y los presupuestos máximos”.

Además, enfatizó: “La ADRES ha llevado a cabo nueve mesas de trabajo con diversas EPS, entre ellas SURA, Sanitas, Asmet Salud, Compensar, Nueva EPS, Salud Total, Coosalud, Comfenalco y Famisanar, desde el 31 de agosto hasta el 22 de septiembre de este año. Estas mesas de trabajo se enfocaron en revisar el estado de la cartera que las EPS tienen con la entidad”.

De acuerdo con el trabajo realizado por ADRES, se ha avanzado en un 99 % en las acciones administrativas, financieras y legales relacionadas con las EPS. “En términos de pagos de recursos a cargo de la entidad, se encuentra al día. En algunos casos, hubo discrepancias menores entre ADRES y EPS, que requirieron mesas de trabajo adicionales, mientras que otros casos están cerca de completarse en el ámbito judicial”, afirma la aseguradora.

El presidente de la junta directiva de Gestarsalud, Galo Viana, calificó como positivo el compromiso del Gobierno nacional de pagar estos recursos de presupuestos máximos y señaló que es una buena noticia para el sistema de salud. “Además, se ha aprobado un billón de pesos a través del Confis, y esto representa un paso importante para garantizar la atención de la población colombiana a través de las EPS”. El funcionario señaló que ya recibieron el aval del Ministerio de Hacienda para hacer este giro a las EPS a nivel nacional que pasaron sus cuentas por estos conceptos en los próximos meses”.

Sin embargo, González concluyó: “Aquí es muy importante identificar que no solo somos las EPS las que nos quejamos. La UPC sí aumentó 16,23 % en 2023, pero incluso expertos coinciden en que es insuficiente. En 2022 se hizo el mayor incremento de cobertura en la historia y esa inclusión no estuvo bien calculada. El desfinanciamiento representa entre cinco y nueve puntos adicionales a ese 16 %”.

UPS REAL APROPIADA ANUAL PROMEDIO 2023 $ EN PESOS RÉGIMEN CONTRIBUTIVO

Fuente: ADRES

Nota: Es relevante conocer la UPC real que cada EPS recibe en 2023, sin considerar los presupuestos máximos ni otros factores que se pueden agregar en futuras entregas. La brecha en la UPC alcanza un millón de pesos.

Una gráfica plantea interrogantes sobre por qué algunas EPS reciben el doble en promedio de recursos en comparación con otras. Es importante destacar que dividir el total de recursos entregados a una EPS por el número de afiliados no es suficiente para realizar un análisis adecuado de la distribución equitativa de recursos.

La UPC en Colombia se calcula considerando la edad, el género y la ubicación geográfica, asignando más recursos a las EPS con mayor proporción de mujeres, adultos mayores o afiliados en áreas urbanas. Sin embargo, esto solo explica una parte limitada de las variaciones en los costos. Para evaluar si una EPS recibe más recursos que otras o si la UPC está correctamente calculada, se requiere ajustar por las diferencias en edad, género y ubicación geográfica de cada EPS. Esto permitiría realizar comparaciones válidas y obtener conclusiones más precisas. Además, es necesario analizar la siniestralidad de cada EPS desde diversas perspectivas, incluyendo la recepción de poblaciones con mayores necesidades de atención médica procedentes de otras EPS.