MEDELLÍN, COLOMBIA, SURAMERICA No. 287 AGOSTO DEL AÑO 2022 ISNN 0124-4388
elpulso@sanvicentefundacion.com
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En el Sistema General de Seguridad Social en Salud de Colombia, los ajustadores de riesgo que se han tenido en cuenta a través de los años son: edad, sexo y ubicación geográfica; estos modelos alcanzan a explicar el 2 % de la variabilidad del gasto, pero en el mundo se han explorado otros ajustadores como la discapacidad o las condiciones de salud.
Aplicar estos últimos implica tener sistemas capaces de reconocer datos del estado de salud, información diagnóstica, información farmacéutica, uso de servicios en la atención en salud, entre otros, y con los que se permite potenciar los actuales ajustadores de riesgo (edad, sexo y ubicación geográfica), y generar mejores patrones de predicción y, utilizar los diagnósticos correlacionados con los patrones de prescripción como seguimiento. A su vez, puede minimizar los costos, ya que su objetivo es detectar a tiempo y controlar la progresión de la enfermedad.
Las condiciones en salud expresadas desde los modelos de riesgo tienen sus bases en los sistemas de diagnóstico que emplean distintos métodos para agrupar las enfermedades, algunos de ellos son: los DCG (Diagnostic Costs Groups), CCS (categorías por condición), ACC (Agregated Condition Categories) y los HCC (Hierarchical Condition Categories), entre otros.
Por lo tanto, para aproximarse a identificar cuáles son las patologías que se deben tener en cuenta para realizar ajustadores de riesgo y las condiciones de salud, es necesario responder desde los conceptos epidemiológicos. Y saber cómo está compuesta la morbilidad de un territorio, es por ello por lo que en el caso colombiano se exploran datos que puedan aportar a la creación de grupos o condiciones de salud que puedan postularse como ajustadores de riesgo, y así controlar los desenlaces y poder conectar las acciones con resultados en salud y mejorar la predictibilidad del gasto.
Lo anterior exige trascender medidas de disponibilidad y el uso de los servicios, hacia la calidad con que estos servicios deben ser entregados a los afiliados y los resultados percibidos por los pacientes.
Es por ello que, para mejorar la eficiencia en la asignación de los recursos para lograr potenciales ganancias en salud que sean experimentadas por la población, el Ministerio de Salud y Protección Social busca implementar un ajustador de manera ex ante, es decir, que se reconozca dentro de la prima (UPC), y con ello generar incentivos a la atención y al desempeño de los agentes sobre algunas patologías prioritarias. Según la ex-viceministra de Salud, María Andrea Godoy, “es un reto para el país poder hacer sostenible el gasto en salud y tener resultados sobre la población, por eso se consideran varias medidas para poder evolucionar y reconocer el pago de la UPC”.
Y agrega: “Adicional a la integración que se hizo por parte de los procedimientos y las tecnologías en salud, durante el año 2021- 2022, también se actualizó lo que tenía que ver con el ponderador del grupo por edad y sexo, reconociendo que ahí teníamos un vacío como sistema, en el que habían pasado muchos años en los que no se había dado un ajuste que reflejara la realidad del comportamiento de la población en las diferentes edades por sexo. Con ello, surgió la necesidad de realizar un ajuste de riesgo que ayudara a tener una mejor proyección para fortalecer una búsqueda activa”.
La propuesta, entonces, del ajuste de la UPC, aborda el mecanismo ex post actual con no progresión de la ERC lo que permite analizar los diferentes indicadores, siendo entre ellos, quizá el más importante, el indicador de la nueva progresión de la enfermedad renal crónica, donde se observa que hay 14 EPS que no tienen progresión, el 37,8 % logra control de la enfermedad, mientras que el 54,05 %
tienen problemas para lograr el control de la progresión.
De otro lado, 20 EPS superan la línea de referencia y el 8 % de las EPS no reportaron información. Es de destacar que el no lograr controlar la enfermedad y su progresión, estimula para buscar nuevas estrategias que impulsen el buen diagnóstico y el seguimiento de los pacientes. La progresión rápida implica años de vida saludables perdidos y mortalidad prematura.
Por el lado de la captación de precursoras surge un gran interrogante ¿Qué se ha realizado para mejorar la captación en el tiempo? Según el gabinete anterior, el mecanismo es de enfermedad, lo que implica que muchos ya llegan con una carga de enfermedad aumentada por comorbilidades.
En cuanto a los estudios de ERC, después de una auditoría solo estudian los pacientes en tres EPS. El mecanismo, entonces, está respondiendo a la enfermedad ya establecida y no a la detección temprana, ni al control y a la no progresión.
La alineación de incentivos entre el ex- ante y el ex- post necesitan de diferentes políticas públicas que se ajusten a cada uno. En cuanto al ex ante los ajustes de riesgo de sexo, edad, y localización, necesitan de ajustadores de riesgo de condiciones de salud, mitigación de incentivos de selección de riesgos, además de la necesidad de incentivar la eficiencia del sistema. Por el lado del ex-post tiene que basarse en la auditoria, información, en los mecanismos de incentivos al desempeño y la mitigación de incentivos a la selección de riesgos en patologías que no tienen ajustadores de riesgo ex ante.
La UPC en 2022 significó mayor inclusión en la última década, hubo cambios en los modelos de contratación, el COVID-19 y los efectos poscovid, nuevas RIAS, territorialización del modelo de atención. Según Paula Acosta, presidenta ejecutiva de la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral - ACEMI, “estos cambios plantean unas necesidades mayores de recursos”. Frente a ello, enfatiza que “el camino de inclusión de ajustes por diagnósticos es el correcto, permite mayor eficiencia en el gasto en salud e introduce incentivos para la detección temprana y control de enfermedades más prevalentes y costosas”.
Además, puntualizó: “la reducción de UPC general no debe afectar la adecuada financiación del resto de atenciones”.
Asimismo, ACEMI argumentó que “el ajuste ex-ante por riesgos se debe complementar con el ex-post. Adicional se deben compensar las desviaciones de concentración del riesgo entre aseguradores, teniendo en cuenta la suficiencia global de la prima”.
Para varios actores del sistema, es importante empezar con los afiliados identificados con corte más reciente, una previa revisión de la base de datos nominal de cada EPS. También ejecutar revisiones cada seis meses de la base datos, permitiendo nuevas marcaciones.
Por el lado de las propuestas para la financiación del ajuste, se habla de no reducir los ponderadores por edad para mayores de 60 años y revisar de forma global los ponderadores por edad.
Es así entonces que para el buen funcionamiento del sistema de salud es fundamental no desfinanciar la UPC, que los pagos de incentivos por resultados se destinen con los recursos adicionales suficientes, de tal forma que operen como incentivo y no desfinancien la gestión del aseguramiento ni la suficiencia de la prima.
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