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El
prepago en salud bajo
la lupa de la Supersalud
Juan
Carlos Arboleda Zapata Periodista elpulso@elhospital.org.co |
| En
el mes de agosto de 2003, la Superintendencia Nacional de Salud
anunció que se estaba realizando una indagación
sobre los servicios de medicina prepagada que prestaban mas
de 90 instituciones y que no cumplían con los requisitos
necesarios para su funcionamiento; cinco meses después,
se han cerrado 23 de estas empresas, se archivaron 20 investigaciones
por no encontrarse méritos suficientes para demostrar
la práctica ilegal de la actividad, y continúan
en curso 47 procedimientos en los cuales se está determinando
si se está ejerciendo una práctica que se asimile
a la medicina prepagada (lo cual está prohibido), si
no cuenta con una autorización previa de la Superintendencia.
La situación de estas últimas no se ha solucionado
en parte, por ser empresas de todo el país y por la dificultad
en ocasiones del personal de la Supersalud para desplazarse
a recaudar el material probatorio, pero se espera que esté
resuelta en unos tres meses. |
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El procedimiento
de control efectuado fue el resultado de una labor de vigilancia
a los anuncios publicitarios aparecidos en diversos medios,
se recopiló información de unas 90 empresas y
se confrontó con las que estaban autorizadas por la Superintendencia,
entidad encargada de autorizar este servicio; se encontró
que efectivamente algunas de ellas estaban ejerciendo actividades
que podían asimilarse a las que cumplen las entidades
de medicina prepagada legalmente establecidas, y si bien la
mayoría de las investigadas no ofrecían un servicio
de cobertura completa en salud, lo hacían de manera parcial
(por ejemplo, prepago para odontología, urgencias, obstetricia,
etc.), y por lo tanto estaban incurriendo en una conducta ilegal,
ya que para la prestación del servicio de medicina prepagada
se requieren unas condiciones particulares.
El doctor José Roberto Garay, Director de EPS y Entidades
Especiales de la Superintendencia de Salud, indicó que
las empresas sancionadas venían prestando servicios en
actividades en las cuales se sentían con capacidad de
recibir un dinero anticipado y garantizar atención a
las personas ante el riesgo de que se enfermen o de que
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ocurra un evento de salud, confundiendo dos actividades completamente
diferentes: el pago anticipado y el prepago, originando así
que el único que adquiere un riesgo en estos casos sea
el usuario al contratar con empresas que probablemente no tengan
el apalancamiento suficiente para responder por la eventualidad
contratada. El Doctor Garay resaltó la diferencia entre
los dos servicios: “un pago anticipado es lo que se utiliza
por ejemplo en ortodoncia, en donde ante un tratamiento de un
año se puede diferir el valor en varias cuotas; en el
pago anticipado, el prestador ni está corriendo ni asegurando
ningún riesgo, es un tratamiento médico claro
y especifico que se está pagando por anticipado; en cambio,
en un servicio de medicina prepagada, el prestador no sabe cuantos
eventos pueda demandar el usuario durante un período
determinado, por eso se exige que haya un apalancamiento financiero
para que responda por las cotizaciones voluntarias que da la
persona bajo su propio riesgo, con la garantía de que
la empresa se encarga y adquiere la obligación de cubrir
los eventos que se presenten, sean muchos o pocos; el prepago
implica y engloba un concepto de aseguramiento, por eso requiere
una capacidad financiera patrimonial, así como un número
de personas que garanticen una disolución del riesgo”.
Aumento en la cuota moderadora
Otra medida tomada frente a la salud prepagada se dio el pasado
7 de enero, cuando la Supersalud limitó el incremento
en la cuota moderadora que las entidades de salud prepagada
cobran a sus usuarios al 5.5% para el año 2004, cifra
considerada como meta de inflación; si bien la mayoría
de las empresas esperaban y habían solicitado un aumento
mayor, tampoco se han manifestado en contra de la medida, y
en cambio algunas como Cafesalud Medicina Prepagada solo subió
tres puntos y medio y Comfenalco Valle decidió no aumentar.
Sin embargo, éste no va a ser el único aumento
en los servicios de las empresas de prepago, ya que una cosa
son las cuotas moderadoras y otra es el incremento en el costo
de los servicios, que dependen a su vez de los que realicen
las IPS, laboratorios y médicos contratados. Este incremento
lo definen las compañías y aunque también
son vigiladas por la Superintendencia, son el resultado de negociaciones
individuales; este “doble” aumento es percibido por
los usuarios como exagerado, al sentir que se les está
incrementando en varias oportunidades y por encima de lo estipulado
por el gobierno, pero el tope impuesto por la Supersalud hace
solo referencia al valor de las cuotas moderadoras y no al resto
de servicios. Acá es también importante señalar
que si bien el IPC del año 2003 estuvo en el 6.49%, el
de la salud estuvo en el 8.62%, o sea 2.13 puntos por encima
del general, y es con base en este indicador que se manejan
la mayor parte de los aumentos.
La salud prepagada en Colombia es un actor curioso dentro del
sector: de bajo perfil, pocos escándalos, pocas declaraciones
ante los medios y con una tradición desde los años
ochenta; se puede decir que fue la primera forma de privatización
organizada y con carácter de empresa que hubo en el país
en el área de la salud (con excepción de la fundación
de clínicas), y que hoy tienen muchas más opciones
en el mercado que cuando surgieron, conservando su espacio gracias
a las deficiencias del resto del sector. La medicina prepagada
es considerada por algunos como “la salud de los ricos”,
para otros en cambio es una forma de alcanzar verdadera tranquilidad
y seguridad en caso de problemas de salud.
Según datos de la Superintendencia, en el país
hay unas 850.000 personas afiliadas a la salud prepagada, lo
que representa menos del 7% del total de afiliados del contributivo;
si bien la cifra parece baja, lo curioso es que exista, por
cuanto si el sistema de salud creado por la Ley 100 y su estructura
de aseguramiento a través de las EPS cumpliera su función,
lo ideal sería que no existiera el prepago, ya que si
el contributivo se prestara con todas las oportunidades de libre
escogencia que debiera tener, los usuarios no necesitarían
un prepago, y el porcentaje por lo tanto debería ser
mucho menor. No es que se trate de desestimular el prepago,
sino que si el paciente está tranquilo con su sistema
de seguridad en salud, no siente la necesidad de asegurarse
más.
Esta realidad no se escapa a las directivas de las empresas
del sector, quienes reconocen que “somos un bien suntuario,
nadie está obligado a tener medicina prepagada y sabemos
que las EPS están cubriendo lo estrictamente necesario,
entonces muchas familias deciden vincularse a las empresas de
medicina prepagada porque realmente el servicio es mucho mejor”,
según lo manifestó a El Pulso una directiva de
una de las empresas, que prefirió omitir su nombre. Los
usuarios también lo reconocen cuando dicen: “lo
que me gusta es básicamente la posibilidad de escoger
médicos y centros hospitalarios sin tener que estar sujetos
a los médicos que las EPS puedan ofrecer; la prepagada
se puede mirar como un complemento en la medida que cubre elementos
que las EPS no cubren, uno paga por la tranquilidad mental de
saber que si se presenta una enfermedad, no es necesario sacar
la plata porque al fin de cuentas ya pagué”, según
comenta Carlos Enrique Vélez, un profesional independiente
y quien lleva 23 años afiliado a una empresa de prepago.
Sin embargo, las empresas de salud prepagada se vieron enfrentadas
en el año 2003 a situaciones que impidieron a varias
de ellas cumplir con sus metas de crecimiento: la imposición
de un IVA, del 7% según la Ley 788 de 2002 origino deserción
y ahuyentó potenciales usuarios, y si bien es difícil
determinar en una cifra el impacto ocasionado por el IVA, todas
las empresas de medicina prepagada consultadas coincidieron
en manifestar que sí habían sido perjudicadas;
a esto se le debe sumar la situación general de la economía
que impidió la llegada de nuevos clientes en los volúmenes
esperados, más la deserción de personas que vieron
reducidos sus ingresos o su capacidad de gasto.
Las acciones de la Superintendencia frente a la práctica
ilegal del prepago en salud no se detendrán, y se planea
establecer un control con las entidades territoriales de orden
departamental para que sea desde las regiones donde se controle
la práctica, ya que en muchos casos los prestadores ni
siquiera saben que se requiere una autorización para
el prepago, y se les ocurre que puede ser una estrategia de
mercadeo. Otra acción que se viene estudiando, es trasladar
los casos a la justicia penal para que resuelvan las implicaciones
judiciales que se puedan derivar de este tipo de acciones. |
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