El ordenamiento de la salud pública en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colcha de retazos Iván Darío Arroyave Zuluaga Docente y consultor elpulso@elhospital.org.co El llamado “pluralismo estructurado” del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) no es tanto ni de lo uno ni de lo otro, sobre todo en el tema de salud pública, cuya “estructura” fue lo primero que se perdió con la implementación del modelo: una escisión descompaginada de hospitales y secretarías de salud, una desintegración inconciliable entre las actividades de las aseguradoras y las diferentes instancias del estado, unos entes descentralizadas difusos en sus funciones, unos usuarios descuidados y unos indicadores deprimentes. A todas estas, dentro del conjunto de aciertos y desaciertos del SGSSS, sí queda claro que la salud pública fue el patito feo del modelo. Y aunque sí hayan cambiado las cosas en estos años, todavía le queda mucho para alcanzar a ser un bello cisne. Salud pública en el SGSSS La Ley 100 de 1993, originalmente, sólo enuncia dos veces la salud pública (artículos 152 y 174), y solo dos años después aparece una tercera por una corrección del artículo 174. De hecho, el artículo 152 casi aclara que la salud pública es asunto aparte, cosa de la Ley 9ª de 1979 (el llamado Código Sanitario Nacional) y la Ley 60 de 1993 (de transferencias). Este actitud despectiva no sólo obedece a que la Ley 100 fuera una norma sobre aseguramiento en salud, sino a que existía en aquel entonces una cierta animadversión ideológica por todo lo que oliera a “público”, gracias a los “Chicago boys” que coparon con su doctrina utilitarista y dogmática todas las instancias decisorias de una manera dictatorial e insensata. De allí que todavía no nos hayamos repuesto del golpe. En fin, tal parece que en el momento de reemplazar la ley 60 el remordimiento por lo perdido era grande, porque en la Ley 715 de 2001 la expresión salud pública sí salta a la vista de manera recurrente, y no solo eso, sino que por fin se asignan las competencias sanitarias de manera más coherente, aunque no sin vacíos (¿qué hay por ejemplo de los riesgos profesionales para los no empleados, o sea el 70% de la población económicamente activa? ¿O del fortalecimiento funcional del Invima y el Instituto Nacional de Salud?). Incluso el Plan Nacional de Desarrollo (Ley 812 de 2003), mostró un interés creciente en la salud pública, aunque inscrita fervorosamente dentro del mismo paradigma de aseguramiento con que tanto ha padecido el modelo. Y a todas estas, ¿qué significa para el Sistema General de Seguridad Social en Salud la salud pública? Una imagen vale más que mil palabras: véase una agrupación de los ideogramas con que el Ministerio de la Protección Social ilustra el tema en sus presentaciones. Podría creerse a partir de estos gráficos que el Plan de Atención Básica (PAB) y las actividades de promoción y prevención a cargo de las aseguradoras hacen un perfecto rompecabezas sin fisuras ni duplicaciones a favor del usuario y su familia. Falta escuchar qué dicen los salubristas al respecto. ¡PABoroso! La resolución 4288 de 1996, espina dorsal del PAB, ofrece una visión minimalista de la salud pública e incluye dentro del PAB sólo aquellas acciones para garantizar un entorno sano, orientar la población al mantenimiento de la salud y la prevención de la enfermedad y el uso adecuado de los planes de beneficios, todo ello bajo los célebres criterios del Banco Mundial (BM) en sus documentos guías de 1987 y 1993, como son el impacto sobre las situaciones de alto riesgo para la colectividad y la formulación de acciones que generen externalidades positivas y altamente costo-efectivas, oscilando indecisos entre focalización y universalidad. En busca de dar forma a un asunto dejado al garete por toda una década, las circulares 52 de 2003 del Ministerio de Salud y 18 de 2004 del Ministerio de la Pro-tección Social (apoyándose en la Ley 715), ordenan al PAB para el período de los gobiernos locales que va de 2004 a 2007. Es así que, después de años de funcionar como la caja menor de las alcaldías, los recursos PAB tienen asignaciones específicas y lineamientos más claros, se trata de caracterizar una línea de base, se trazan metas de impacto y no sólo de actividades y se devuelve su jerarquía a la vigilancia en salud pública (esto reforzado con la expedición del decreto 007 de 2002). Pero lo más notable de este documento es que reviven conceptos inverosímiles pocos años atrás, como las iniciativas de Instituciones Amigas de la Mujer y la Infancia (IAMI) y de Atención de las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI), las Unidades de Rehidratación Oral Comunitarias (UROCs) y Unidades Comunitarias de Atención de las Infecciones Respiratorias Agudas (UAIRACs) y las estrategias de Información Educación Comunicación IEC o escuelas saludables. Todas ellas, expresiones distintivas de la época en que se sentía más el liderazgo de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) sobre el sistema de salud colombiano. Cuando la expresión “salud pública” no olía a viejo. PE-Í-PE El doctor Román Restrepo de la Facultad Nacional de Salud Pública de la Universidad de Antioquia, es un recurrente crítico en sus conferencias de la famosa sigla P. y P., que ha venido haciéndose paradigma de la salud pública en las aseguradoras: No consiente que se mezclen indistintamente un concepto normo-céntrico (promoción de la salud) con uno pato-céntrico (promoción de la enfermedad), al punto que nadie parezca saber “cuál pe es cuál”. La primera delimitación de las actividades de salud pública a cargo de las aseguradoras fue el conjunto normativo compuesto por el Acuerdo 33 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) y la resolución 3997 del Ministerio de Salud, ambas de 1996, en que figuraba como particularidad la obligada ejecución de mínimo 10% de la Unidad de Pago por Capitación subsidiada (UPC-S) en promoción y prevención o su devolución de parte de las Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS). Estas normas son derogadas por el Acuerdo 117 de 1998 y las resoluciones 412 y 3384 de 2000, cuyas disposiciones arrancan en firme en abril 1º de 2001. Allí se fija el novedoso criterio de demanda inducida (que parecería invitar a la contratación por evento, pero no) y se definen las actividades de protección específica y detección temprana (niveles II y III del modelo de Leavel & Clark) y sus normas técnicas, más la novedad de la atención de enfermedades de interés en salud pública con sus guías de atención. También se definen explícitamente las actividades a desarrollar, el recurso humano responsable (con una fuerte tendencia a la profesionalización) y se fijan metas parametrizadas, para lo cual se establecen 23 indicadores de cumplimiento y 7 indicadores centinelas que se presentan en cuatro informes anuales. En caso de incumplimiento se informa a la Superintendencia Nacional de Salud y se dispara un mecanismo de asistencia técnica para revisar la ruta crítica de atención y hacer un plan de mejoramiento. De hecho, el Ministerio de la Protección Social acaba de aceptar en su último informe anual que tras tres años de fuerte insistencia en los planes de mejoramiento, el incumplimiento de los aseguradores sigue siendo la nota predominante. ¿Qué hacer ahora? Tal vez la respuesta esté en el Acuerdo 229… Modelo de Prevención de Leavel & Clark   Más información... PEl ordenamiento de la salud pública en el Sistema General de Seguridad Social en Salud - Colcha de retazos El llamado “pluralismo estructurado” del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) no es tanto ni de lo uno ni de lo otro, sobre todo en el tema de salud pública, cuya “estructura” fue lo primero que se perdió con la implementación del modelo... El temible 229 No hay nada más insólito en la Ley 715 que su artículo 46 sobre competencias en salud pública, logrado por presión de la oposición y ante la contrariedad de algunos. Allí se promulga que “la gestión en salud pública es función esencial del Estado... 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