El gran cambio realizado en Colombia con la expedición de la Ley 100, fue fundamental en la transformación de la visión en la atención de los servicios de salud y ha traído un componente innovador que es “fomentar la equidad”. Este cambio necesitó de hombres visionarios que tomaron decisiones sumamente críticas, que sabían que tendrían muchas dificultades y muchos detractores, y sobre todo, que no serían la panacea, pero que estaban conscientes de la urgencia de hacer algo para transformar un sistema de salud que ya estaba obsoleto y que minaba los recursos que se destinaban para salud, sin la obtención de cambios en los índices de salud y manteniendo la brecha de inequidad entre los diferentes sectores poblacionales colombianos.
La descentralización de los servicios de salud en Colombia ha sido un gran paso, que permite que los gobiernos departamentales y municipales se responsabilicen de las acciones de salud de su jurisdicción, y que teóricamente le den participación y responsabilidad a la propia comunidad organizada. Esto último se oye bonito pero generalmente no se hace efectivo, por muchos intereses de los que gobiernan. Por otro lado no olvidemos, que el proceso de descentralización no es tampoco toda la solución por sí sola, pues se presta para el desvío de recursos de un programa a otro, de acuerdo con los deseos de los gobernadores y alcaldes municipales, y otro gran enemigo que se llama corrupción.
Las Empresas Sociales del Estado (ESE) y las redes de servicio que se han conformado, han sido otro aspecto innovador en este proceso de cambio que ya lleva diez años. Entendemos que ha tenido muchos problemas para su funcionamiento, en el tipo de pacientes que atienden, en la responsabilidad con que los atienden o los desvían a otras prestadoras, en la calidad de atención que se brinda (cuando muchas personas no saben que es calidad de atención, y que con el solo hecho de que los atienda personal de salud ya creen que eso es calidad). Otro aspecto a no olvidar por su importancia, es el régimen de subsidiados, que crece cada día y cuyos beneficiarios demandan asistencia. En suma, aunque los problemas son muchos, se aprecia que se avanza en su resolución y en el fortalecimiento del sistema, sin olvidar que un fin importante, tanto ó más que modificar los índices de salud, es la reducción de la inequidad en los grados de atención en salud a la población colombiana.
En Guatemala soñamos con la transformación del sistema de salud, a uno que como el de ustedes disminuya la inequidad y permita algún día tener salud de calidad para todos los guatemaltecos, pero tendremos que esperar muchos cambios trascendentales como los que han atravesado ustedes, empezando por una verdadera descentralización, por lograr que los escasos recursos sean bien utilizados, por hacer eficiente al Seguro Social y por lograr una estrategia como la de Colombia. O lograr la transformación de la atención de la salud al estilo de Costa Rica, que dejó al Ministerio de Salud como ente rector y conductor de políticas de salud, y todo el modelo de atención a la Caja del Seguro.
Colombianos: Crean en su sistema, que aún con todos los problemas que puedan afrontar, aparece como el mejor para lograr las transformaciones que se proponen.

Ramón Córdoba Palacio. M D.
Tanto para el médico como para el paciente y los parientes de éste es un deber, una exigencia natural, que aquél comunique al enfermo el diagnóstico y el pronóstico cuando su condición no implica situaciones graves y no le discuten este deber, más bien se lo reclaman. Otra cosa sucede cuando el diagnóstico es el de una enfermedad grave, de mal pronóstico, que amenaza la vida; entonces, a veces, se quiere escamotear al paciente el derecho de conocer su situación existencial y al médico el deber, uno de los fundamentales de su misión, de comunicar al paciente el resultado de sus investigaciones y de ayudarlo a aceptar y a vivir dignamente dicha situación.

Para dilucidar lo correcto en esta discusión debemos preguntarnos: ¿a quién pertenece el diagnóstico? ¿A quién debe informar el médico, en primer lugar, el resultado de sus investigaciones sobre el estado clínico patológico de una persona, incluyendo el diagnóstico y el pronóstico? El diagnóstico, el pronóstico y el tratamiento hacen parte fundamental del acto médico, de aquella comunicación confidencial entre el paciente y el médico y, lógica consecuencia, es aquél quien debe recibir en primer lugar las conclusiones a que llegó éste, según su honesta actividad. Más aún, el diagnóstico, el pronóstico y el tratamiento están protegidos por el secreto o sigilo médico, pues hacen parte esencial de la intimidad del paciente, de la confidencialidad entre éste y el médico y, por lo tanto, es el paciente, como dueño absoluto de dicho secreto, quien debe indicar con quien desea compartirlo. Esta decisión del paciente es un acto de consentimiento idóneo, de ejercicio de su autonomía, y el médico no puede éticamente darlos a conocer a nadie sin su expresa autorización. Solamente si hay evidencia de que el paciente realmente está incapacitado para decidir -edad, trastornos mentales, etc.-, puede el médico revelarlos al representante legal de aquél.
No es de buen recibo que los parientes traten de privar al paciente del derecho fundamental de conocer adecuadamente su condición clínico-patológica y de optar autónomamente por el futuro de su existencia. El paciente que sufre una enfermedad grave -catastrófica- de pronóstico oscuro, tiene el derecho y el deber de conocer el futuro de su existencia, hasta donde sea humanamente predecible, para todo lo que considere pertinente determinar espiritual, familiar, social, económicamente, etc., y es el médico, por su preparación académica, el sentido humano de su vocación, y por haber recibido implícita o explícitamente el requerimiento de cooperar plenamente, in solidum, en la dilucidación de su estado clínico patológico, quien debe comunicarle las conclusiones de su estudio y, obligación primaria, ayudarle a aceptarlas con todas sus implicaciones y a vivir dignamente esta etapa de su vida. Ninguna persona debe éticamente interferir en estos derechos y deberes, solamente el mismo paciente en uso idóneo de su autonomía puede exigirle al médico no revelarle su diagnóstico, pronóstico y tratamiento. Tampoco debe el médico aceptar que se limite su deber de informar a quien es el dueño absoluto de dichas conclusiones y sin más se le despoje del deber de ayudar al paciente a aceptar y a vivir dignamente su condición existencial, como lo dijimos antes. Esta es una de sus obligaciones esenciales, difícil de cumplir pero de las más nobles y enaltecedoras de su misión: «Porque el médico debe saber curar al enfermo, pero también debe saber acompañarle humanamente, cuando las posibilidades de la actividad terapéutica han llegado a su límite», enseña Laín Entralgo.
Ahora bien, no basta decir que el médico tiene el deber de comunicar al paciente el diagnóstico y el pronóstico, sino que en este acto -momentáneo o prolongado-, como en todas sus otras actuaciones, tiene la obligación ética de «favorecer, no hacer daño». La pregunta no es quién debe comunicar al paciente el diagnóstico y pronóstico de su padecimiento, pues racionalmente nadie duda que sea el médico, sino cómo y cuándo debe éste cumplir esta siempre angustiosa tarea. Su preparación académica, el conocimiento que debe tener del paciente en su totalidad -no sólo de su fisiopatología-, su formación humana y su prudencia, deben orientarlo. De nuevo volvamos a las enseñanzas de Laín Entralgo: «[...] el médico debe decir al paciente toda la verdad que convenga a su bien natural (el logro de su salud) y a su bien personal (el destino último de su existencia, tal como sus creencias lo entiendan); por tanto, toda la verdad que sea capaz de soportar. Pues bien: según la experiencia, el moribundo es el enfermo más capaz de soportar toda la verdad; incluso la pide en ocasiones, si se sabe leer en su mirada y en sus silencios». Noble y dificilísima obligación que recae ineludiblemente sobre el médico que aceptó por libre elección del paciente, o por imposición del sistema, ser el cooperador in solidum de la óptima realización de su existencia, incluyendo la etapa de terminación biológica. Cumplirla adecuadamente requiere una sólida formación humana, ética, un verdadero amor por el paciente -la amistad médica- y por la misión que se nos encomienda como médicos 6

Nota: Esta sección es un aporte del Centro Colombiano de Bioética -Cecolbe-