Resultados en salud: mucho por mejorar Redacción El Pulso - elpulso@sanvicentefundacion.com El caso ampliamente conocido de la Guajira donde la mortalidad infantil por desnutrición ocasionó la generación de medidas cautelares por parte de la Comisión Interamericana de Derechos Humanos, y además pidiendo al estado colombiano que proteja la integridad de 9000 mujeres gestantes del pueblo Wayuu que se encuentran en situación de riesgo por falta de atención médica, es un ejemplo de las desigualdades que se presentan en el sistema de salud y de la desatención que se ha tenido hasta ahora de los factores determinantes de la salud. El Ministro de Salud y Protección Social Alejandro Gaviria ha señalado en varias oportunidades que el análisis de estos casos particulares es tomar un poco la “anécdota” como si fuera el todo, el problema es cuando las anécdotas son muchas y parecen ser la generalidad para ciertos grupos poblacionales, y así, los ejemplos particulares deben ser vistos como aspectos puntuales a mejorar dentro del sistema. En 2013, según datos del Ministerio de Salud y Protección Social, la tasa de mortalidad materna entre la población indígena era 6.8 veces mayor que en la colectividad afrocolombiana y esta última dos veces mayor que el promedio marginal. De igual manera, la tasa de mortalidad infantil era 2.6 veces mayor entre los indígenas de la media nacional y 1.3 veces mayor en los afrocolombianos que entre la población nacional. Estas brechas indican una respuesta inequitativa y no diferenciada del sistema de salud. En el libro blanco que estamos analizando, la inequidad en salud se refleja en la diferencia en la gestión de los determinantes sociales. En ese sentido, de acuerdo con la Encuesta de Calidad de Vida para 2013, en Colombia el 88,5% de la población tiene acceso a acueducto y el 75,9% a alcantarillado. El acceso a servicios es mayor en el área urbana o cabecera que en el área rural o resto. El 17,19% (1´817,629) de los hogares colombianos no tiene acceso a fuente de agua mejorada y existe gran heterogeneidad por departamentos: en Chocó, Guainía, Guaviare, Vichada, Putumayo y el archipiélago de San Andrés, Providencia y Santa Catalina, el porcentaje sobrepasa el 50% de los hogares. El DNP estima que el 16,98% (1´794.807) de los hogares hace inadecuada eliminación de excretas; los departamentos más críticos en su orden son: Chocó, Vichada, Guainía, La Guajira, Córdoba y el archipiélago de San Andrés, Providencia y Santa Catalina, donde el porcentaje de hogares con la deficiencia es superior al 50%. El porcentaje de población que vivía en esas condiciones varió en todos los departamentos, siendo mayor en Vichada, La Guajira y Córdoba, con 47,74%, 46,26 y 41,56%, respectivamente. En cuanto a la seguridad alimentaria, se estima que entre 2005 y 2014 casi nueve de cada 100 nacidos vivos tuvieron bajo peso al nacer y nueve muertes se atribuyeron a esta causa. Para este periodo 601.280 recién nacidos pesaron menos de 2.499 gramos, para un promedio anual de 60.128 y una desviación estándar de 1.648 (ASIS, 2016). En 2010, 13,2 de cada 100 menores de cinco años tenían desnutrición crónica; esta condición es superior en los grupos afro, donde la prevalencia es 43% mayor que la nacional. (Datos tomados del Documento del Ministerio de Salud ASIS Colombia 2.016). Estas cifras muestran que hasta ahora, 25 años después de la Ley 100, las acciones en búsqueda de la salud de la población no han logrado la transversalidad del accionar estatal que deberían tener como respuesta a la obligación constitucional de cuidar la salud de los ciudadanos, pero también muestra que la mencionada ley no es suficiente para esta alcanzar meta en la medida que su estructura es básicamente asistencia a la enfermedad bajo un esquema de aseguramiento comercial. Otros dos indicadores mencionados en el libro blanco evidencian también serios problemas en la eficacia e igualdad de trato del sistema de salud colombiano. En el manejo del cáncer de mama, por ejemplo, el promedio de días transcurridos entre la primera consulta y el tratamiento es de 137 días de los cuales se pierden 90 entre el diagnóstico inicial y la confirmación del dictamen en el centro especializado. Como resultado, en Bogotá se diagnostica el 29,1% de los casos de cáncer de mama en estadio localizado, contra 64% en USA, y el 57.2% en estadio de invasión regional, frente al 27% en USA (Piñeros y cols., 2009). A esto se suma que la ineficiencia del sistema lleva a la reconsulta por el poco tiempo en la consulta. En el caso de la población con condición de discapacidad en Colombia, de acuerdo con los datos del DANE, la prevalencia intermedia de discapacidad es del 6,3%. Un total de 1´296.870 personas registradas entre 2002 y diciembre de 2016. De ese total solamente el 85,47% (1´108.498) se encuentra afiliado al SGSSS, y del 95,64% (1´240.342) de los registrados que respondieron la pregunta sobre ser beneficiarios de programas, solo el 9,45% declaró recibirlos. Resultados en salud Durante la vigencia del modelo de salud instaurado por la ley 100 de 1993, se han logrado avances importantes que se reflejan en los indicadores de morbi-mortalidad. En ese sentido, las cifras aportadas por el Ministerio de Salud y Protección Social (ASIS, 2016) muestran que la mortalidad general pasó del 7,4 por 1.000 en los años 90 a 4.44 en el 2015. No obstante, el Observatorio Nacional de Salud muestra que de 1998 a 2011, el 53% de las muertes reportadas, correspondía a muertes por causas evitables, esto equivale a casi un millón trescientos mil colombianos (INS, 2014). Según el Informe Epidemiológico del Ministerio de Salud, las enfermedades respiratorias aportan la mitad de la mortalidad, las cuales pueden ser controladas adecuadamente con medidas de promoción y prevención, además de un diagnóstico precoz y tratamiento oportuno con intervenciones apropiadas y de muy bajo costo; en este grupo de ubica la TBC, que generó el 8,66% (6.722) de las muertes por enfermedades transmisibles en hombres. Si bien la mortalidad infantil descendió entre 1998 y 2014 un 41.87%6, sin embargo, el sistema de salud reproduce la inequidad social, dado que tiene mayor probabilidad de morir un niño del régimen subsidiado que uno del régimen contributivo. Es así como entre 2005 y 2014 la mortalidad infantil con tasas entre un 39% y un 50% fue más alta en el régimen subsidiado que en el contributivo, con descenso en ambos regímenes. Esta desigualdad también se refleja cuando la mortalidad infantil es el 61% más alta en el primer quintil de pobreza comparado con el último quintil. En los mayores de un año esta tasa aumenta a un 77% en el primer quintil de pobreza en relación con el último. La mortalidad por infecciones es un 70% más alta en el primer quintil de pobreza comparado con el último; se producen 7,43 muertes más por IRA por cada 100.000 menores de cinco años en los departamentos con mayor pobreza multidimensional que entre los más acomodados socioeconómicamente (ASIS, 2016). La inequidad se reproduce en los indicadores que dan cuenta de la atención en salud en ambos regímenes. Del total de atenciones, el 61,26% se presentó en el régimen contributivo y el 32,05%, fue en el régimen subsidiado (ASIS, 2016), aunque este último cuenta con un número mayor de afiliados. Lo que respalda la tesis de que la carnetización no garantiza el acceso efectivo a la atención en salud de las poblaciones más pobres. La mortalidad por Infección Respiratoria Aguda (IRA) es un 70% más alta en la población que pertenece al primer quintil de pobreza comparado con el último; se producen 7,43 muertes más por IRA por cada 100.000 menores de cinco años en los departamentos con mayor pobreza.

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