Oferta pública de servicios de salud ¿Un deterioro programado? Redacción El Pulso - elpulso@sanvicentefundacion.com La crisis hospitalaria en el sistema de salud colombiano comenzó a evidenciarse hace años en los prestadores públicos, y si bien existen múltiples causas de esta situación, para analistas del sistema la principal puede ser someter a las reglas del mercado a unas instituciones que no estaban preparadas para eso, pero que además, su vocación de servicio y las características intrínsecas de lo que debe ser la atención social en salud, hacen pensar que tampoco era esa la vía adecuada para su organización. Los niveles de ocupación en los prestadores públicos evidencian una tendencia de la atención en los niveles superiores de complejidad; es así como los niveles de ocupación en el primer nivel de atención solo alcanzan el 40%, los demás niveles superan el 78% en el periodo 2007 – 2012, con una tasa de ocupación por encima del 97% en el segundo nivel y del 91% en el tercero. El uso de los niveles básicos es del 60% y de los niveles de alta complejidad supera el 90% (MSPS, 2016). Esto muestra que el sistema responde a incentivos del mercado para que exista producción de servicios de salud. En 2007, el 48% de los partos se remitían a los centros de mayor complejidad desde los hospitales públicos de primer nivel, para 2012, el 88% generaba esta misma situación, lo cual permite inferir el incentivo al crecimiento de la cesárea en el país, que pasó del 25% en 1998 al 46% en 2013 (MSPS, 2016). Estos índices muestran que se ha debilitado el sistema de atención primaria en salud, la cual posibilita la detección temprana de los problemas asociados con el parto, mediante los controles prenatales. El modelo incentiva el alto costo y la facturación de servicios, tanto así que para generar mayor facturación privilegia y genera la necesidad de hacer cesáreas, cuando la mayoría de partos deben ser naturales. Con respecto a los prestadores públicos, el Ministerio de Salud y Protección Social señala en el documento PAIS-MIAS que existe una disminución en la oferta de servicios de los primeros niveles de atención, debido a la exigencia de rentabilidad financiera, antes que el cumplimiento de sus objetivos misionales que son la prestación de servicios de salud, lo que se corrobora a partir de la información del Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud, la cual ha disminuido entre 2013 y 2016 en un 2.8%; en el segundo nivel se presenta el mismo comportamiento con una disminución del 1.5%; el documento muestra que existe un crecimiento significativo de las IPS públicas de tercer nivel de atención, las cuales crecen durante el mismo periodo en 9.8% (MSPS,2016). Adicionalmente, se ha evidenciado que los niveles de atención básicos presentan alta obsolescencia tecnológica, deficiencia del personal de salud y de infraestructura, esto debido a la pobre inversión de los gobiernos para el fortalecimiento de la red pública de hospitales. Para 2014, en Colombia había 48.572 instituciones habilitadas para la prestación de servicios (IPS) de salud. El 97,45% (47.335) tenía carácter privado, el 2,48% (1.204) público y el 0,07% (33) mixto. Asimismo, las IPS están concentradas en Bogotá y en los departamentos más grandes y con mayor estándar de desarrollo. El 26,96% (13.097) se hallaba en Bogotá; el 14,39% (6.988), en Antioquia; el 11,03% (5.356), en el Valle del Cauca, y el 4,53% (2.200), en Santander. De este modo, el 57% de las instituciones habilitadas del país se ubicaba en los lugares mencionados (ASIS, 2016). De otro lado, el modelo de mercado de la salud profundiza las inequidades en la concentración de la prestación de servicios. Se evidencia una concentración de las atenciones de carácter nacional; a partir del análisis de la distribución geográfica en la prestación de servicios de salud, se observan cerca de 20 nodos que centralizan el flujo de procedimientos médicos para pacientes provenientes de los 1,101 municipios del país. La consulta especializada, se concentra aún más en diez nodos; seis nodos, por su parte, concentran los procedimientos hospitalarios (Bogotá, Medellín, Bucaramanga, Pasto, Cali y Barranquilla), con preeminencia de Bogotá y Medellín como agrupadores finales de referencia (Páez y Cols, 2012). Una investigación realizada por el CID de la Universidad Nacional, en Bogotá, demuestra que la inversión privada en prestación de servicios se concentra en barrios de alto poder adquisitivo, mientras localidades de poblaciones del sur y occidente de la ciudad se encuentran gravemente desprovistas de servicios. En los resultados de la investigación se sintetiza la enorme inequidad de una sociedad cuya oferta de servicios, en todos los servicios analizados en las IPS registradas y habilitadas en el Distrito Capital, se aleja consistentemente de la población más pobre y, por tanto, más necesitada en términos de salud. La investigación deja abierta la pregunta de: ¿cómo asigna y distribuye el mercado? pues supuestamente el aseguramiento es universal y, en consecuencia, la garantía de la demanda previamente financiada garantizaba el acceso igualitario y sin discriminación de la población a los servicios. Otro interrogante que surge: ¿puede el Estado desprenderse de la obligación de garantizar una oferta mínima de servicios que responda a las necesidades de los usuarios, si los esfuerzos son insuficientes para compensar el desastre en términos de desigualdad que genera este Sistema? La intervención en salud pública Otro elemento directamente relacionado con la función del estado como garante de la salud de los ciudadanos es la salud pública. El modelo instaurado por la ley 100 de 1993 partió de la consideración de la ineficacia del estado para gestionar la prestación de servicios de salud y la salud pública, de esta manera se justificó la entrega de esta última al sector privado, por lo que progresivamente fue mermando la capacidad de los entes territoriales para ejercer rectoría y ejecutar la política de salud. La inversión en salud pública muestra condiciones de ineficiencia; una evaluación desarrollada por el Ministerio de Salud y Protección Social sobre ejecución presupuestal encontró que para octubre de 2015 cerca del 40% de los presupuestos de salud pública de los municipios no había sido ejecutado (MSPS,2016). De otro lado, el sistema otorga un poder a las EPS en la prestación de servicios de salud, la prevención y la promoción, pero esto menoscaba las posibilidades de vigilancia que el ente territorial pueda ejercer sobre dichas entidades, cuyo control y poder sancionatorio fue centralizado por la Superintendencia Nacional de Salud, que hasta el momento no ha ejercido su función a cabalidad.

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