¿Es posible superar la crisis de la salud con una UPC creciente, pero deficiente e insuficiente?

Como es ya tradicional, en el mes de diciembre se expidieron los actos administrativos para el incremento de la Unidad de Pago por Capacitación, prima que el Sistema de Seguridad Social en Salud reconoce a cada EPS por afiliado para la organización y garantía en la prestación de los beneficios en salud. Los componentes analizados para efectuar los cálculos de suficiencia y por ende del incremento, se originan en información que muestra la intensidad de uso, las tecnologías en salud aplicadas, la morbilidad atendida, (sin distinción o segmentación alguna) pero si en consideración a factores de riesgo por grupos de edad, sexo, dispersión geográfica, grado de conurbación, además de la definición de ponderadores de UPC por régimen o grupos especiales de riesgos, entre otras consideraciones.

En el mes de diciembre el Ministerio de Salud y Protección Social, expidió la Resolución 5268 por la cual se fija el valor de la UPC de los Regímenes Contributivo y Subsidiado para la vigencia de 2018, el cual fue discriminado en la Circular Externa 047, que señala un incremento total del 7.83%, del cual el 3.73% corresponde a la actualización integral del Plan de Beneficios y el 4.10% al incremento de los servicios.

No obstante al crecimiento real que en promedio ha sido superior a la inflación general, este no permite que el sistema sea sostenible, y muy por el contrario, las afujías económicas son crecientes; afectando la rentabilidad de varios agentes y la liquidez en general, aunando a un costo de servucción creciente, claramente visible en la brecha entre ingresos operaciones de las aseguradoras y la mayor facturación de los prestadores, los valores de anticipados, reservas y provisiones, llevando a que al final el diferencial generalmente sea negativo.

Para este año, la UPC en el Régimen Subsidiado creció en un mayor porcentaje que la del Régimen Contributivo, a pesar de lo cual los resultados financieros son más negativos en el Subsidiado, sin que aparentemente influya el crecimiento constante de la UPC, ya que desde el año 2000 creció el 10%, 18 años después, en el 2018, el aumento fue del 7.83%, arrojando un promedio de 9.63%, comportamiento que se ve como una constate: en 2011 creció 12.6%, 2012 con 36.6% y 2013 con 17.4%, para un promedio de 22.2%, muy superior a la inflación general y al mismo grupo salud. En los tres últimos años el promedio ha sido de 8.5%, donde si bien el 2018 es el menor con 7.83%, resulta ser un porcentaje significativo que cubre la inflación de 3.5% y la actualización integral de los servicios de salud.

Un incremento con nuevas inclusiones

En días anteriores a la fijación de la nueva UPC se anunció 112 nuevas inclusiones en el Plan de Beneficios con cargo a la UPC, pero en la práctica se trata de 278 nuevas opciones terapéuticas al sumar las posibles indicaciones adicionales que en combinaciones aseguran la atención para 137 patologías. Dichas inclusiones serían efectivas a partir de primero de enero: y los 78 medicamentos, 32 procedimientos y 2 dispositivos médicos, priorizan tecnologías según la carga de enfermedad, las de primera línea de tratamiento y tratamientos para quienes requieren protección individual, los cuales seguirán siendo cubiertos vía MIPRES en el Régimen Contributivo, en tanto que para el Régimen Subsidiado sería a través de los Entes Territoriales.

Asimismo el Plan Básico en Salud – PBS - una vez actualizado, incluye tratamientos para cáncer, medicamentos para el manejo de la migraña, laparoscopias, asma en niños, estreñimiento, hipertensión arterial pulmonar y trastorno obsesivo compulsivo cargo a la UPC.

¿De qué porcentaje realmente se dispone para la atención?

Según los dispuesto en el artículo 162 de la Ley 100 de 1993 y las Resoluciones que fijan los porcentajes de distribución del IBC, es importante determinar que del 12.5% de ingresos, el 0.26% es para prevención y promoción en el RC y el 1.5% se debe trasladar como porcentaje de solidaridad al RS; por su parte de este IBC debe destinarse el 0.38% para el reconocimiento y pago de prestaciones económicas por incapacidad general originada por enfermedad común, incluyendo a trabajadores independientes, por tanto para garantizar el mecanismo de protección colectiva y coberturas de los servicios y tecnologías que deberán ser garantizados por las EPS se dispondría efectivamente del 10.36% en el contributivo.

Si bien la nueva UPC se fijó en $804.463.20 para el contributivo, y $719.690.40 en el subsidiado, para las EPS Indígenas en $754.308.00 y para San Andrés en $1.109.354.40, luego de los análisis técnicos sobre grupos etarios, la estructura del costo, el sexo, régimen, y factores como la dispersión geográfica, el grado de conurbación, entre otros, por dispersión geográfica de definió un incremento adicional del 10% en el RC y de 11.47% para el RS y las EPSI, y por conurbación el contributivo tuvo un incremento adicional de 9.86% y en el subsidiado, mientras para las EPSI fue del 15%.

Para la prueba piloto se definió un valor de $864.568.80 sobre la base del compromiso y responsabilidad contractual entre prestadores y aseguradores de recaudar, reportar y gestionar la información y soportes solicitados por la Dirección de Regulación de Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud, los cuales servirán parar la realización de los cálculos del estudio de suficiencia de la UPC.

Asimismo, para los menores de 1 año en el RC se determinó un valor año de $2.387.566.80, en tanto que para el RS se calculó en $1.990.231.20; para el caso de los mayores de 75 años la diferencia es significativa, pues en el RC se fijó en $3.137.166 y en el RS en $2.632.266.00, es decir $504.900 menos, lo que equivale a una variación relativa del 19.19%. Generalmente estos valores se reconocen más altos en la gran mayoría de grupos de edad en favor del RC, salvo en el segmento de 15 a 18 años y de 19 a 44 años en hombres, esto derivado de los patrones de comportamiento sociocultural y demográfico.

Conclusiones

En general, en el país existe un consenso en reconocer los esfuerzos del gobierno nacional para asegurarse los recursos y garantizar el financiamiento de la salud de los colombianos, pero al mismo tiempo los actores del Sistema reclaman ajustes en la UPC sobre la base de auscultar nuevas fuentes de recursos o fondos que permitan la sostenibilidad del sistema, aunque otros sectores consideran que los recursos son suficientes para lograr los objetivos. Deben mejorarse los controles, las eficiencias, la trasparencia, y efectuar cambios en el enfoque del modelo, y combinación en las modalidades de contratación y pago. Por lo pronto el panorama parece cambiar de algunas formas, donde prestadores adquieren sus propias aseguradoras, se presentan finanzas corporativas de fusiones, absorciones y liquidaciones, pero al final la crisis continúa, trasladándose en cuerpo ajeno de unos a otros. Cambia el ropaje, pero el alma es la misma.