En Colombia: hospitales liquidados, intervenidos o con cierre de servicios por crisis financiera ¿Por qué la crisis de cartera de los hospitales es una crisis de salud en Colombia? Olga Lucia Muñoz López - Natalia Carmona Céspedes - Periodistas - elpulso@sanvicentefundacion.com Aunque en julio y agosto pasado se evidenció ante el gobierno nacional la crisis financiera de clínicas y hospitales de Colombia, públicos y privados, grandes y pequeños, el gobierno aún no entrega soluciones definitivas al problema de iliquidez hospitalaria. Esta situación a su vez pone en riesgo la prestación del servicio de salud a los colombianos, el acceso, la oportunidad y la calidad de los mismos, e incide en la garantía del goce efectivo del derecho a la salud de cada paciente que necesite un servicio de salud en un hospital: por iliquidez y deudas acumuladas, ya cerraron algunas instituciones hospitalarias (Clínica Rafael Uribe Uribe en Cali y Clínica Minerva en Ibagué) y cerraron servicios en otras (Hospital San José de Maicao y Hospital Departamental de Cartago), se han cerrado camas de hospitalización, en algunos hospitales no hay insumos y talento humano en salud para brindar la atención por el no pago a proveedores y al personal asistencial (caso más dramático en el Hospital Universitario del Valle), y todo sumado en últimas aumenta los indicadores de morbilidad y mortalidad por falta de atención oportuna. Debe recordarse que varios factores combinados (personales, sociales, políticos y ambientales) son determinantes de la salud de los individuos y las comunidades (Glosario, OMS, 1998), que la condición de “salud” está determinada por sus circunstancias y las del medio ambiente, que el contexto en el que las personas viven determina su salud. Y que los Determinantes Sociales de la Salud o circunstancias en las que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen (incluido el sistema de salud), son el resultado de la distribución del dinero, el poder y los recursos a nivel mundial, nacional y local, que dependen a su vez de las políticas adoptadas. Si partimos de considerar la salud como un “proceso vital humano” según concepto del epidemiólogo Humberto Ramírez; como la “capacidad de las personas y comunidades de gestionar los desafíos físicos-mentales y sociales que les presenta la vida”, del médico y científico colombo-canadiense Alejandro Jadad; o como la “capacidad de desarrollar el propio potencial personal y responder de forma positiva a los retos del ambiente” (Oficina Regional para Europa de OMS, 1984). Y si como evidenció el ministro de Salud canadiense en 1974, Marc Lalonde, el sistema de atención sanitaria es un determinante de la salud en un 11% (tipo de servicios, acceso, equidad y su utilización), puede concluirse que la crisis de iliquidez y cartera hospitalaria afecta directamente el estado de salud de individuos y comunidades en Colombia, por cuanto genera barreras de acceso al servicio que éstos necesitan en un momento dado para recuperar la salud perdida y afecta la prestación del servicio, su oportunidad y calidad. Según la Asociación Colombiana de Empresas Sociales del Estado y Hospitales Públicos (Acesi), por causa de la crisis se han cerrado más de 270 camas de estos hospitales en el país: en Valle más de 160 y en departamentos como Santander, Antioquia, Quindío, Risaralda, cerca de 25 camas en cada uno, mientras en departamentos como Guajira, Cesar y Tolima cerraron unas 10 camas en cada uno. Asimismo, el 45% de los hospitales públicos del país disminuyeron su planta de personal y el 69% aumentó las deudas con proveedores de insumos para la atención. Además, el 53% mantiene deudas pendientes de pago con personal tercerizado y 29% con personal vinculado, lo que motivó la renuncia de personal de la salud en instituciones de primer, segundo y tercer nivel de complejidad. Ante este panorama, Acesi recomienda entre las alternativas de solución, el cambio de modelo de prestación de servicios, invirtiendo la pirámide de inversión hacia la baja complejidad, aumentando la capacidad resolutiva en los primeros niveles de atención básica para descongestionar los altos niveles de complejidad; de esta forma se deberían resolver los problemas de salud de las personas en sus primeras manifestaciones, se disminuiría la remisión y el agravamiento de las condiciones de enfermedad, se evitaría incurrir en la atención del alto costo y se disminuiría el gasto al sistema de salud. La solución primaria a una deuda es el pago. Los que más tienen responsabilidad en el problema, tienen más parte en la solución: como las aseguradoras son las que más deben, si ellas pagan se resuelve el componente fundamental del problema. Paralelamente, también disminuirían las cuentas y las deudas de las entidades responsables del pago con clínicas y hospitales, se frenaría el aumento exponencial de la cartera y se disminuiría la iliquidez de los hospitales en todos los niveles de complejidad. IPS siguen esperando soluciones estructurales El preocupante aumento de cartera hospitalaria y la lentitud en el flujo de recursos entre los agentes del sistema de salud se advirtió desde el 2 de diciembre de 2003, cuando tras exposición del director de la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas, Juan Carlos Giraldo Valencia, el Senado conformó una Comisión Accidental para revisar los aspectos problemáticos de la Ley 100 y entregar recomendaciones al Congreso de la República. Fruto de esa gestión, se discutieron varios proyectos de ley durante casi 4 años y se expidió la Ley 1122/07, que introdujo ajustes y modificaciones a la Ley 100/93. Pero pese a nuevas normas para agilizar el pago de cartera a hospitales, este problema siguió siendo un nudo gordiano que ameritó más normas desde 2007 (decretos, resoluciones y leyes), y que en los últimos años ante su crítico crecimiento, obligó al gobierno a intervenir con medidas como giro directo y compra de cartera. A junio 30/15 las deudas de los aseguradores con los hospitales públicos del país, según Acesi, superó los $4.2 billones. La situación es más grave en el régimen subsidiado, en el cual las deudas superan los $3.4 billones (más de $1.5 billones es cartera morosa mayor a 360 días), mientras en el contributivo la deuda supera los $882.000 millones. Y según el estudio más reciente de cartera de la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas (ACHC), la crisis económica que viven a diario, no cesa: con una muestra de 140 instituciones, la deuda registrada a junio de 2015 por las EPS, entes territoriales, Fosyga y otras entidades del Estado hacia las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) es de $5.8 billones, con aumento del 10.1% respecto de la deuda reportada el semestre anterior. De esta cifra, la deuda morosa es de $3.4 billones, o sea 58.4% del total. Para aliviar la difícil situación financiera de clínicas y hospitales, el Ministerio de Salud y Supersalud establecieron en julio pasado un Plan de Choque con medidas que apalancan recursos por $1.5 billones. Pero pese a reconocer que esas medidas son necesarias, los actores del sistema coinciden en que son insuficientes, porque deben complementarse con soluciones de mediano y largo plazo. Incluso varios actores insisten en emprender una verdadera reforma estructural al sistema, sin recaer en ajustes cosméticos o de poco impacto que no resuelven el problema económico en la cadena del sistema de salud. Para ello debe recordarse que el objetivo esencial y la razón de ser de todo sistema de salud, es mantener y mejorar la salud de toda la población durante todo el ciclo de vida: ese debe ser el eje de todas sus políticas, programas y acciones. Y que ese objetivo central del sistema se alcanza mediante 4 funciones básicas: provisión y prestación de servicios de salud, generación de recursos para la salud, financiación de los servicios de salud, y gestión o rectoría del sistema. Además, otros importantes objetivos del sistema de salud, como la disponibilidad de insumos, el acceso y la utilización de servicios, y el uso eficiente de recursos, son deseables en la medida en que contribuyen a mejorar las condiciones de salud, el trato adecuado o la seguridad financiera, es decir, en la medida en que contribuyen a alcanzar los objetivos intrínsecos o medulares del sistema. Soluciones ¡YA! Podemos concluir que es urgente resolver la crisis de cartera e iliquidez hospitalaria, cumpliendo varios aspectos: el primero es el reconocimiento de la problemática global, considerando que la rectoría del sistema y sus principales agentes no le han dado solución precisamente por no reconocer el problema. Dicho de otra manera: ningún actor puede desconocer que hay una crisis que compromete a todos los estamentos y que afecta la prestación y la calidad del servicio de salud. En segundo lugar, la solución primaria a una deuda es el pago: no hay más. En ese sentido, los que más tienen responsabilidad en el problema, también tienen más parte en la solución: como las aseguradoras son las que más deben, si ellas pagan se resuelve el componente fundamental del problema. Con eso se evitaría el cierre de hospitales y servicios asistenciales, se conjurarían graves problemas laborales y se mejoraría significativamente la prestación de servicios. Lo anterior no es posible si la rectoría del sistema no interviene eficazmente para acelerar el cumplimiento de esas obligaciones; como uno de los componentes del problema es la debilidad de los entes de control -especialmente de la Superintendencia de Salud-, éstos deben hacer cumplir las normas a las entidades responsables del pago, en materia de la responsabilidad que tienen con los prestadores de servicios y sus pacientes. También, hacer más operativas las mesas de conciliación de pagos, y aplicar mecanismos coercitivos y sancionatorios que hasta ahora no se han aplicado o no existen. No se pueden tapar las venas rotas del sistema de salud sin revisar sus fundamentos anclados en la rentabilidad y en la eficiencia, y sin cimentar otros orientados al bienestar del paciente y a la necesidad de tener una población sana.   Más información... 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