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| Gran parte de las
críticas a las injusticias del sistema de salud recaen
en los economistas como representantes aparentes de una defensa
del ahorro y la contención de costos; mas para el doctor
Jairo Humberto Restrepo es evidente que asistimos a un conflicto
entre tres tipos de culturas: la de la medicina, la de la ética
y la de la economía, tensión apropiada por profesionales
y ciudadanos, que habría de resolverse con mecanismos
racionales. Así lo explicó en su ponencia “Fármaco-economía
y bioética” en el I Simposio Internacional de Bioética
y Medicamentos, en el Hospital Universitario de San Vicente
Fundación. |
| Un primer conflicto
surge al cuestionar si la economía de la salud significa
el fin de la libertad clínica, generando tensión
entre el ejercicio de la autonomía médica y las
limitaciones de recursos, reforzada por el choque de culturas
que tratan de resolver el mismo problema con herramientas y
métodos diferentes: “Estamos ante dos tipos de procesos
en los cuales debemos participar como actores sociales; uno
es la priorización, que busca ante las limitaciones de
recursos y el creciente número de opciones que en el
caso de los medicamentos es mayor, adoptar un procedimiento
que permita de manera legítima asumir con los recursos
públicos los gastos para atenciones prioritarias. Una
segunda tensión no resuelta y difícil de abordar,
son las desigualdades de los países frente a las multinacionales
farmacéuticas y la necesidad de proteger la propiedad
intelectual con incentivos para la investigación y desarrollo
(I+D) que ayuden a |
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encontrar soluciones
a las enfermedades, pero del otro lado los resultados que ello
genera al establecer unas rentas van precisamente en contra
de poder entregar soluciones a las poblaciones más necesitadas”.
Pese a lo complicada, existen posibilidades de resolver esta
tensión: desde 2001, la Organización Mundial de
la Salud y varios economistas plantearon que la I+D sea financiada
con fondos públicos que generen los estímulos,
y así lograr que se dé una apropiación
social de la propiedad intelectual, propiciando que gobiernos
y sociedad tengan la autoridad para reclamar los avances sin
dejar de reconocer la importancia de la industria farmacéutica.
Otro camino es el tomado por Brasil en la lucha por el acceso
a tratamientos anti-retrovirales, creando una industria propia
de medicamentos. |
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“Hay que reconocer la
escasez o limitación de recursos, como se reconoce la
existencia de la enfermedad; la eficiencia es un llamado a gastar
mejor con los recursos disponibles: en esto la ética
y la economía pueden conversar, y ayudar a crecer y a
planificar el uso adecuado de los recursos”. Dr. Jairo
Humberto Restrepo. Foto: Rodrigo Peláez |
Considera el doctor Restrepo que
se deben buscar acuerdos en aspectos fundamentales que superen
la idea de que cualquier análisis económico ante
la condición de un paciente es un sacrilegio: “Hay
que reconocer la escasez o limitación de recursos, como
se reconoce la existencia de la enfermedad; este fenómeno
afecta todas las sociedades y la tarea es encontrar salidas
desde la realidad social, sanitaria, política y económica,
donde la eficiencia no sea estigmatizada como si fuese sólo
un llamado a gastar menos. Es un llamado a gastar mejor con
los recursos disponibles, aplicándolos de la mejor manera
y con mayores beneficios sociales: en esto la ética y
la economía pueden conversar, y ayudar a crecer y a planificar
el uso adecuado de los recursos”. |
Tres
principios: beneficencia, autonomía y justicia
Tres principios básicos, beneficencia, autonomía
y justicia, permiten plantear el debate, dice el doctor Restrepo.
En la beneficencia entendida en términos de salvar la
vida, aliviar el sufrimiento, no causar daño, y donde
el decisor clave es el médico que pondera los beneficios
y riesgos de aplicar un tratamiento con una decisión
racional o técnica, una decisión de beneficencia
desde el punto de vista económico podría ser en
términos de beneficios y costos. El origen del principio
de autonomía está en el paciente, en la medida
que se debe respetar su autonomía al decirle la verdad;
si bien el decisor clave es el paciente, delega la decisión
en el médico, abriendo un espacio en la relación
médico-paciente para que haya transparencia y participación
al tomar una decisión informada. |
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“Asumamos la responsabilidad social
colectiva, entendiendo que es un deber ético
ser eficiente: no se trata de gastar menos sino de
gastar mejor, en beneficio de todos”.
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Dr. Jairo Humberto Restrepo
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Y en el principio
de justicia, desde la economía de la salud la primera
responsabilidad es garantizar que haya equidad en el acceso,
entendida como igualdad en la entrega de medicamentos en el
caso de la fármaco-economía; con resultados positivos,
ésta se transforma en una igualdad sobre la cual se aplica
una valoración, que es justa en la medida en que beneficia
a las personas que lo requieren: “Hay que buscar mecanismos
para que en igualdad de condiciones las personas tengan las
mismas opciones, pero como surge la necesidad de contener el
gasto, la pregunta es cómo contenerlo en forma que la
sociedad pueda estar tranquila y reciba buenos resultados. Si
se quieren medicamentos eficaces, hay que hacer gasto en investigación
y financiar medicamentos eficaces y seguros; esto significa
priorizar preservando los servicios de más valor. Este
principio es muy complejo de resolver en una sociedad segmentada
e incluso polarizada, pero hay herramientas que no son únicas
como la evaluación económica, un ejercicio de
cómo lograr el mayor resultado posible con el recurso
disponible, sin que ésta sea la panacea”.
Lograr equidad en el acceso y en el
derecho
Agregó el doctor Restrepo: “En Colombia
la historia del régimen contributivo muestra que con
excepción de los años 2000 y 2001, éste
generó excedentes; es decir: el ejercicio entre las cotizaciones,
unos $16 billones, y la financiación del POS del contributivo,
es positivo, y sobran unos $2 billones cada año, lo que
significa que ha sido sostenible y que permitiría la
ampliación del POS, cosa que no se hizo de manera oportuna.
Desde 2001 los recursos destinados a los recobros se dispararon,
y allí los medicamentos representan alrededor del 80%
de los casi $3 billones recobrados anualmente. La tendencia
es de un marcado ascenso y quienes más se han beneficiado
con estas prestaciones han sido personas de clase media y alta
y la industria farmacéutica y de insumos médicos,
porque así como hay inequidades en el acceso a los servicios,
también las hay en el acceso al derecho; las personas
del régimen subsidiado para equiparar las desigualdades
han acudido a la tutela, pero para servicios muy básicos,
mientras las personas del contributivo -especialmente las de
ingresos más altos- hacen uso intensivo de la tutela
para las cosas más costosas; de este último grupo
el 25% con mayor nivel de ingresos reciben beneficios cercanos
al billón de pesos al año, producto del reclamo
de medicamentos y servicios No-POS, en cambio las personas más
pobres no reciben beneficios por $100.000 millones; hay que
preguntarse si esto es justo y cómo generar un mecanismo
que garantice que de tener que entregar lo No-POS, éste
se ofrezca en condiciones de equidad. Asumamos la responsabilidad
social colectiva, entendiendo que es un deber ético ser
eficiente: no se trata de gastar menos sino de gastar mejor,
en beneficio de todos”. |
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Aumento de necesidades
en salud demanda aumento de recursos
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| Al
mirar desde la economía la línea del tiempo, se
evidencia una constante evolución de las necesidades
y de los recursos para la atención de la salud, unas
necesidades crecientes por razones particulares del sector salud
como: aumento exponencial por factores de la demanda, lo que
significa que en la medida en que pasa el tiempo siempre se
gastará más en salud: de ahí que el envejecimiento
sea preocupación en todos los países. En Colombia
en 2050 y considerando el cambio demográfico, el gasto
en salud deberá aumentarse 40%. Otros factores como cambio
epidemiológico, surgimiento de enfermedades más
complejas, reconocimiento de otras consecuencias de acumulaciones
urbanas y variables de expectativas ante el sistema de salud,
jalonadas por factores como mejor educación, generan
mayor demanda de los servicios de salud. |
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“Al
mirar desde la economía la línea
del tiempo, se evidencia una constante evolución
ascendente de las necesidades y de los recursos
para la atención de la salud”.
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| Dr.
Jairo Humberto Restrepo |
Otro
componente que aumenta la demanda es la existencia de seguros
de salud, por cuanto la expectativa cambia y se consolida la
idea de que “el seguro paga”, lo que el doctor Restrepo
considera una paradoja, ya que las sociedades desplazan o aíslan
las relaciones económicas entre médico y paciente,
que pueden ser eficientes desde el punto de vista de la contención.
En la oferta también hay factores que impulsan la tendencia
de aumento: la nueva tecnología con el agravante de que
su adopción impone costos mayores desde la inversión,
hasta los tratamientos y nuevas medicaciones más costosas.
El panorama implica que si las sociedades están guiadas
sólo por el mercado y un seguro privado, están
condenadas a que el gasto en salud sea exponencialmente creciente;
el mejor ejemplo es el sistema norteamericano con un gasto del
16% de su PIB anual en salud, con resultados que no son los
mejores comparados con sus países homólogos.
Dice el doctor Jairo Humberto Restrepo: “Es necesario generar
un proceso que dependa del ritmo de crecimiento de los recursos
y ajustar la brecha. La pregunta es cómo ubicar el justo
medio de manera que favorezca a toda la sociedad. La respuesta
es que este es un proceso eminentemente político donde
todos deben participar. El debate se da en la medida en que
hablamos de recursos públicos y por ende el principio
de justicia tiene que garantizar que se beneficie toda la población;
de ahí que la solución es encontrar una demanda
legitimada, donde la sociedad a través de un mecanismo
político y un acuerdo social defina la demanda que la
sociedad admite y la que vamos a resolver hoy, aunque puede
crecer en el tiempo”. |
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