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¿Cuánto cuesta
el seguro universal
de salud? Cobertura y gasto por afiliado
Jairo
Humberto Restrepo Zea - Grupo de Economía de la Salud
-GES- Facultad de Ciencias Económicas - Universidad
de Antioquia elpulso@elhospital.org.co
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En
el Observatorio de la Seguridad Social No. 25, el Grupo de Economía
de la Salud analiza las implicaciones económicas y fiscales
de la cobertura universal propuesta en Colombia para el seguro
de salud. El boletín considera el contexto internacional
y teórico sobre el alcance de la universalidad y analiza
la cobertura en el país en términos de la política
seguida en las dos últimas décadas, de su evolución
y del financiamiento. A continuación, un resumen de los
principales aspectos que se analizan en el Observatorio.
La política sobre cobertura
universal
La Constitución colombiana establece que la atención
de la salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos
a cargo del Estado, y que éste debe garantizar a todas
las personas el acceso a los servicios de promoción,
protección y recuperación de la salud; además,
delega en la ley la definición de un conjunto de servicios
de atención básica de acceso obligatorio y gratuito.
En desarrollo de este mandato, la Ley 100/93 creó el
Sistema General de Seguridad Social en Salud y adoptó
el seguro como mecanismo fundamental para solucionar los problemas
de acceso y el financiamiento de los servicios por parte de
los ciudadanos. La universalidad fue planteada en el sentido
de que todo colombiano debería estar afiliado en el año
2000, mediante el régimen contributivo o el subsidiado,
garantizando una progresiva unificación de los planes
de beneficios para que todos recibieran el mismo Plan Obligatorio
de Salud -POS-.
A partir del año 2000, ante el incumplimiento de la meta,
se han dispuesto varias normas y sentencias judiciales en procura
de ampliar la cobertura en términos de población
afiliada y de la unificación de los beneficios para ambos
regímenes. Se destaca, en este recorrido de cerca de
20 años, que luego del énfasis puesto sobre el
seguro se tiene un mayor reconocimiento del acceso como objetivo
esencial del sistema. Sobresalen varios acuerdos del entonces
Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, para fijar criterios
de distribución de recursos y ampliar la cobertura del
régimen subsidiado reduciendo las disparidades regionales;
la Ley 1122 de 2007, que estableció una meta de cobertura
para el régimen subsidiado (100% de la población
I, II y III del Sisbén en 2010); la Sentencia de la Corte
Constitucional T-760 de 2008, con la cual definió que
el derecho a la salud es fundamental y dictó unas órdenes
en procura de garantizar la cobertura universal y hacer efectivo
el goce del derecho a la salud; la Ley 1438 de 2011 que da importancia
primordial al acceso a los servicios y al usuario como núcleo
central, y define la meta de tener a todos los residentes del
país afiliados al sistema; más recientemente,
la Ley Estatutaria que regula el derecho fundamental a la salud
y puede abrir una nueva etapa en la historia del sistema, principalmente
en lo que se refiere a la adopción de un nuevo plan de
salud.
¿Cómo ha evolucionado
la cobertura?
Aunque no se cumplió la meta en el tiempo previsto
inicialmente, la cobertura en el país ha presentado un
aumento significativo, desde un nivel cercano al 20% de la población
en 1994 al 92% en 2012, sin tener en cuenta los regímenes
especiales que pueden significar un 3% adicional. Se nota que
a partir de 2008 la cobertura oscila alrededor del 90%, lo que
permite afirmar la cercanía de la cobertura universal
en cuanto a población protegida por el seguro de salud.
Por esto, el debate reciente gira en torno de mantener y completar
esta cobertura, pero sobre todo, de unificar los planes de beneficios
-lo cual es una realidad desde julio de 2012-, así como
a garantizar un acceso efectivo. |
Colombia:
Unidad de pago per cápita en el Sistema de
Seguridad Social en Salud - Régimen contributivo y régimen
subsidiado, 1995-2013 (cifras en pesos de 2013) |
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En
este aspecto hay diferencias entre el régimen contributivo
y el régimen subsidiado. En general, el mayor aumento
de la cobertura se ha dado en el régimen subsidiado,
a tal punto que la población afiliada sobrepasa al número
de personas en el régimen contributivo, cuando se esperaba
que por cada persona subsidiada hubiera cerca de dos contributivas.
Mientras la afiliación al régimen contributivo
tuvo una variación acumulada de 56,3% entre 1997 y 2012,
el régimen subsidiado varió en el 219,7% en igual
período. Para 2012, la población afiliada al régimen
contributivo es cercana a 20 millones de personas (43%), y la
del régimen subsidiado a 23 millones (49%).
El gasto por afiliado al sistema (la
UPC)
La Unidad de Pago por Capitación -UPC- constituye
una variable fundamental del sistema colombiano, que puede verse
como la prima que se reconoce a las Empresas Promotoras de Salud
-EPS- para asumir la atención de sus afiliados con los
servicios y medicamentos contemplados en el POS. El valor de
la UPC indica el gasto per cápita para los afiliados
al sistema, y por tanto allí pueden verse reflejados
fenómenos que presionan a un mayor gasto, como el envejecimiento
de la población y la adopción de nuevas tecnologías.
En el caso del régimen contributivo, el comportamiento
de la UPC enseña que la dinámica de los ingresos
ha permitido decretar aumentos superiores a la inflación,
así que éstos se concentran en períodos
de buen crecimiento del empleo o de los ingresos salariales,
como sucedió al inicio de la implementación del
régimen y en los años recientes; en cambio, la
crisis de 1999 y el lento crecimiento en los años siguientes
no concedieron margen para aumentar la UPC hasta 2008. Además
de la disponibilidad de ingresos, es importante considerar también
las presiones del gasto y el propósito de ampliar el
contenido del POS como factores explicativos del aumento de
la UPC. Se destaca el comportamiento de la edad de la población,
de modo que al tener una participación creciente de adultos
mayores, para quienes se establece una UPC superior, necesariamente
la UPC promedio crece a lo largo del tiempo; de igual modo,
el reconocimiento de mayores costos y la inclusión de
nuevas tecnologías, están acompañados de
aumentos adicionales de la UPC.
Asumiendo que la evolución de la UPC contributiva representa
una aproximación sobre el comportamiento del gasto por
afiliado, se constata que se ha dado un crecimiento real del
valor definido para cada año, equivalente al 30% entre
1995 y 2013, y que representa alrededor del 4% del PIB per cápita.
El aumento fue más marcado entre 1995 y 2000, (11%) y
entre 2008 y 2013 (17%), mientras que durante buena parte de
la década de 2000, la UPC estuvo estancada (ver gráfica).
Si se adiciona el gasto por servicios y medicamentos no incluidos
en el POS, el aumento es superior y además alcanzaría
a ser mayor al aumento del PIB per cápita.
En el caso del régimen subsidiado, dado que el monto
inicial fue inferior al correspondiente al régimen contributivo
y que en 2012 se concretó la unificación del POS,
el crecimiento real de la UPC asciende al 88% entre 1995 a 2013.
En buena parte de este período, concretamente entre 1995
y 2008, la UPC subsidiada estuvo estancada, notándose
una reducción importante en 1999 y una recuperación
lenta en los años siguientes; luego, para los años
2008 a 2012 se sumaron aumentos reales del 29%, lo que en parte
responde al reconocimiento del gasto creciente -especialmente
en las ciudades- y a la ampliación del POS para ciertos
grupos de población; por último, para el año
2013 se decretó una UPC que implica un aumento real del
43% y que responde a la unificación del POS para toda
la población del régimen. |
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¿Cuánto
cuesta el seguro universal
de salud? Financiación y gasto |
A
continuación, presentamos los principales aspectos tratados
en el Observatorio de la Seguridad Social No. 25, a propósito
de la financiación del sistema de seguridad social y
el gasto en salud de Colombia.
La situación del régimen contributivo
La obligación de contribuir a la financiación
del régimen contributivo recayó sobre empleadores,
trabajadores y pensionados. Descontados los aportes para la
población subsidiada, los recursos netos para financiar
los beneficios de la población cotizante ascendieron
al 11% del Ingreso Base de Cotización. En una mirada
de largo plazo, el régimen contributivo mantuvo un saldo
positivo entre las cotizaciones netas (los ingresos) y el monto
necesario para cubrir la financiación del POS. Como puede
apreciarse en las columnas C y D del Cuadro 1, en la última
década este saldo ha significado en promedio un 10% de
los ingresos anuales y en 2011 se acercó a un monto de
$2 billones.
Este saldo positivo permitió en varias oportunidades
la ampliación del POS y un aumento real de la UPC. Ahora
bien: hay cambios que marcan una etapa de incertidumbre, pues
no hay claridad sobre el balance futuro del régimen contributivo.
Se destaca la sustitución parcial de cotizaciones por
impuestos generales, ordenada en la reforma tributaria de 2012
al establecer que a partir de 2014 las empresas privadas no
realizarán aportes a salud (8,5% del salario) para trabajadores
con menos de 10 salarios mínimos mensuales. Esta reducción,
que puede ascender a $6 billones de los $14 billones a que ascienden
las cotizaciones en el año, será suplida mediante
la Contribución Empresarial para la Equidad (CREE), como
parte de los cambios al impuesto a la renta de las sociedades.
Sin embargo, es muy probable que los aportes del CREE no alcancen
a compensar la reducción de las cotizaciones, lo que
traerá un desbalance en el régimen contributivo.
Es importante notar también que aunque la historia del
régimen contributivo enseña sostenibilidad en
el largo plazo y que puede ser posible un aumento de los beneficios
o servicios cubiertos, el caso es que el saldo positivo se anula
e incluso se vuelve negativo, cuando se consideran los pagos
de tutelas y otros eventos referidos a la prestación
de servicios y de medicamentos no cubiertos por el POS. Este
monto comenzó siendo inferior al 1% del gasto total de
la Subcuenta de Compensación en 2003 y alcanzó
su máximo en 2010 con el 25,1% (ver Cuadro 1).
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Cuadro
1. Colombia: Equilibrio financiero del régimen
contributivo de salud, 2003-2011 (cifras en millones de pesos) |
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Gráfica
1. Colombia: Fuentes de financiación del régimen
subsidiado,
1997-2012 (monto total y participación porcentual de
las fuentes) |
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La
situación del régimen subsidiado
En el caso del régimen subsidiado, se buscó
su financiación mediante la combinación de recursos
fiscales y parafiscales (ver Gráfica 1). Los primeros,
que pueden reunirse bajo el propósito de la solidaridad
fiscal, provienen principalmente del Presupuesto General de
la Nación y en su gran mayoría son transferidos
a municipios y departamentos como parte del Sistema General
de Participaciones (SGP); también se cuenta con recursos
propios e impuestos específicos de los departamentos,
como los impuestos a los licores, a la cerveza y a las loterías
que son llamados rentas cedidas, los cuales se vieron fortalecidos
con la Ley 1393 de 2010 al disponer un aumento importante ($1,5
billones). En cuanto a los recursos parafiscales, se refieren
al aporte que realiza la población cotizante.
Si bien la pretensión inicial era la de generar un esquema
de financiación peso a peso entre los aportes de solidaridad
del régimen contributivo y los aportes del gobierno -el
esquema llamado pari passu-, el gobierno no cumplió con
su obligación y más bien buscó modificar
la ley para reducirla. El bajo aporte gubernamental, reflejado
en la composición de la Subcuenta de Solidaridad del
Fosyga, fue muy notorio entre 1994 y 2006, período en
el que apenas significó un 16% de los aportes parafiscales
y cuyos montos anuales no superaban las exigencias de la ley.Desde
entonces, dada la aprobación de la Ley 1122 de 2007 y
la voluntad política de avanzar hacia la cobertura universal,
éstos en general han sido superiores a la exigencia legal
y han mejorado su proporción en la Subcuenta de Solidaridad;
entre 2007 y 2010, el monto aportado por el gobierno pasó
a cerca del 40% del aporte del régimen contributivo y
superó en un 70% el aporte mínimo legal.
Con más recursos y la meta de cobertura universal, se
ha llegado a un requerimiento de recursos cercano a $12 billones
a partir de 2013, lo cual permitirá mantener la afiliación
de unas 23 millones de personas con el POS que antes era exclusivo
del régimen contributivo. Sin embargo, a la obligación
de garantizar esta cobertura se agrega que en los dos últimos
años se ha hecho uso de recursos del Fosyga no gastados
en vigencias anteriores y se dio una reducción del aporte
parafiscal conforme lo permite la Ley 1438. Esto implica una
fuerte presión fiscal para sostener la cobertura hacia
adelante.
Conclusiones
- Aunque Colombia muestra aspectos positivos en cuanto
a la cobertura del seguro, aún hace falta completarla
y es necesario considerar la situación real sobre el
acceso.
- Se precisa claridad sobre la sostenibilidad financiera del
sistema para garantizar la conservación de los logros
alcanzados y responder por los nuevos retos.
- Una ganancia importante de la experiencia colombiana ha sido
la reducción del gasto privado, el cual comprende los
pagos que realizan las personas para la utilización de
los servicios de salud. Dentro del total del gasto en salud,
el gasto privado habría pasado del 52,3% en 1993 a niveles
cercanos al 20% en la actualidad.
- El país está abocado a la necesidad de cubrir
el gasto para mantener afiliada a toda la población y
otorgar el mismo POS para todos. Al considerar que los límites
del POS son desafiados por el cobro de eventos no cubiertos,
la solución no es meramente financiera o económica;
es fundamental abordar la discusión sobre el derecho
a la salud y la manera como éste puede garantizarse en
un marco de recursos limitados.
- En el caso del régimen contributivo, el desbalance
que debería cubrir el gobierno sería por lo menos
de $700.000 millones en pesos en 2014, lo que significa un 0,1%
del PIB.
- En el caso del régimen subsidiado, la situación
también es alarmante y presenta las mayores exigencias
en materia de recursos. A partir de 2013 debe reconocerse la
UPC consistente con la unificación del POS y se habrán
diezmado los recursos no gastados en vigencias anteriores que
sirvieron para asumir obligaciones recientes. Si se mantiene
el aporte del régimen contributivo, el gobierno deberá
presupuestar por lo menos $3 billones para dar cumplimiento
a la Ley 1438 de 2011 (0,4% del PIB). |
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