Periódico EL PULSO



Los riesgos de una reforma en salud a pedazos Jairo Humberto Restrepo Zea Grupo de Economía de la Salud, Facultad de Ciencias Económicas Universidad de Antioquia - jairo@udea.edu.co

Dos cambios al sistema de salud, impulsados a fines del año pasado por el gobierno nacional, constituyen un anuncio de la reforma que podría ponerse en marcha en un futuro próximo, pero de la cual no se tiene mayor información. A los ajustes que podrían emprenderse en desarrollo de la Ley 1438 de 2011, el gobierno ha modificado dos aspectos sustanciales del sistema de salud: la eliminación de la Comisión de Regulación en Salud -CRES-, y la reducción de las cotizaciones a salud a cargo de las empresas. Eliminación de la CRES: se trastoca la institucionalidad Fue sorprendente la determinación de eliminar la CRES, por 3 razones fundamentales. En primer lugar, aunque unos meses atrás el presidente Santos anunció esta posibilidad, no hubo discusión pública sobre el particular y al parecer la propuesta no contó con la participación de la propia CRES o de expertos independientes para la evaluación de su desempeño durante los primeros tres años de operación. Y al haber sido creada mediante la Ley 1122 y al asumir funciones asignadas por la Ley 100 de 1993, queda la duda de si un decreto presidencial goza de plenas facultades para suprimir lo que se originó mediante una ley; en todo caso, por razones políticas y morales, convenía aplicar el principio de los romanos según el cual “las cosas se deshacen como se hacen”. Falla pues el gobierno, que en su discurso hace énfasis en la transparencia y en el buen gobierno, no ofreciendo un diagnóstico claro sobre la CRES y su engranaje en el sistema de salud, y no consultando otras alternativas a la muerte temprana que le decretó.
En segundo lugar, con la eliminación de la CRES se rompe una tradición que la Ley 100 había sellado y que la Ley 1122 había conservado bajo una especialización de roles sugerida desde 1995 por la Universidad de Harvard, y por varios estudios y expertos nacionales. Me refiero, por un lado, a la forma de gobierno de la seguridad social, con la participación de los principales actores del sistema, en cabeza del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS), y por el otro, a la regulación por parte de un organismo con independencia del gobierno y de los agentes regulados, lo que había iniciado la CRES apenas en 2009. Se tiene pues un sistema, en cuanto a su gobierno y a su dirección técnica, muy diferente al que se vislumbró con la Ley 100.	Un cambio de las proporciones que se anuncia conduciría al replanteamiento de todo el sistema y pondría en riesgo su operación en el corto y en el mediano plazo
Y en tercer lugar, como consecuencia de lo anterior, la institucionalidad del sistema aparece trastocada y puede traer serias implicaciones en cuanto a su gobernabilidad y a legitimidad de las decisiones. Curiosamente, las tres funciones que desde el origen planteó la Ley 100: concertación, regulación y administración del Fosyga se han borrado, y el Ministerio las asume sin mayor control político ni un esquema de pesos y contrapesos. Es necesario un debate serio y a fondo sobre las implicaciones institucionales y políticas de estos cambios. La reforma tributaria es mucho más que eso La reforma tributaria aprobada en diciembre por el Congreso recibió duras críticas por el tiempo récord de un debate que merecía mayor amplitud y profundidad, así como por los medios que propuso el gobierno para combatir dos problemas endémicos del país: la desigualdad y la problemática del empleo. Luego de otra escena de negociaciones en el Congreso y asumiendo enormes riesgos para el país, uno de los puntos más destacados de la reforma fue la reducción de parafiscales para las empresas. Resulta patético que el propio director de la DIAN, Juan Ricardo Ortega, una vez se aprobó la reforma, reconociera que no tiene claridad sobre el costo fiscal de la reforma, pues lo cierto es que una de las particularidades de ésta, es que reduce los ingresos tributarios del gobierno.
Deben tenerse en cuenta varias consideracionesque pueden dar lugar a un salto al vacío y aproblemas adicionales, como sería el descalabrofinanciero del sistema de salud.
Esta medida propuesta por el gobierno para contribuir a la generación de empleo, consiste en eliminación de los parafiscales y en su sustitución por impuestos generales, lo cual va en la línea propuesta por varios estudios. Sin embargo, deben tenerse en cuenta varias consideraciones que pueden dar lugar a un salto al vacío y a problemas adicionales a los que se pretende resolver, como sería el descalabro financiero del sistema de salud. Sorprende por ejemplo, que entre el conjunto de parafiscales no se propusiera descontar o eliminar los que guardan menor relación con el contrato de trabajo en el sentido de significar una retribución directa sobre las empresas y sus empleados; en su orden, la menor relación sería la contribución para el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar, pues talvez sus beneficiarios no son precisamente o mayoritariamente población ocupada en empleos formales, y la de las cajas de compensación familiar, pues desde que se aprobó la reforma a la seguridad social en 1993, debió preverse una reducción gradual de estas contribuciones en la medida en que se ampliaba cobertura, especialmente en salud. En cambio, tal vez por el peso político que tienen las cajas de compensación, el gobierno no asumió el reto de modificar esas contribuciones y más bien puso la mira sobre el ICBF, sobre el Sena y sobre el sistema de salud. Estas dos últimas contribuciones son las más directamente relacionadas con el contrato de trabajo y por ende con los costos laborales, con beneficios directos y muy claros sobre las empresas y sobre los trabajadores. Ahora bien, la reforma adoptó la eliminación de contribuciones sólo para empresas del sector privado, y dentro de ellas para empleos con remuneraciones inferiores a 10 salarios mínimos. Acá surge otro reparo por los incentivos que podría traer para el sector privado, el negociar con sus empleados figuras que mantengan la base salarial por debajo de 10 salarios mínimos y complementar con un esquema de bonos que no sean objeto de base de liquidación para pagar las cotizaciones; además, en el caso de empresas públicas y de sectores de la economía en que se tiene oferta mixta, como educación o energía, habría una desventaja en materia de competitividad, pues mientras la empresa privada gozaría de la reducción de costos, la empresa pública no recibiría ningún beneficio. La eliminación de la contribución para salud del 8,5% de la nómina a cargo de las empresas, significa una reducción grande en los ingresos del Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga). Por esto llama, la atención que de casi $14 billones a que ascienden las cotizaciones para salud en el régimen contributivo (EPS), inicialmente el gobierno solo mencionó en su exposición de motivos que $3,8 billones corresponden a la reducción que traería la reforma; este dato parece subvalorado y por tanto requiere de una validación, pues además de los riesgos propios para el sistema de salud, se puede dar lugar a un desequilibrio fiscal en el mediano plazo. A la necesidad de lograr claridad en estas cuentas que tienen algo de sumas y restas, es fundamental examinar los cambios que se provocan sobre la financiación del sistema de salud. Pese a las dificultades del sistema, entre sus principales logros se encuentran los avances en cobertura y el esquema de financiación que permite mantener la solidaridad y asegurar la financiación del Plan Obligatorio de Salud (POS) con dicho esquema. Un cambio de las proporciones que se anuncia necesariamente conduciría al replanteamiento de todo el sistema y se pondría en riesgo su operación en el corto y en el mediano plazo, más aún cuando se pone en marcha la igualación del POS contributivo con el POS subsidiado, con implicaciones fiscales que tampoco se han explicado con claridad. Mientras el Sena y el ICBF ejercieron su derecho a la voz con sus directivos, empleados y usuarios, y por su parte el gobierno defendió las bondades de la reforma incluso para dichas entidades, no se contó con mecanismos de participación y de discusión frente a un tema mayúsculo como es la salud de todos los colombianos. A todos los movimientos y problemas que afecta al sistema de salud, ahora se agrega una dura prueba para mantener garantizada su financiación.



Gasto per cápita en salud, ¿bajito? JFrancisco De Paula Gómez, MD - Presidente Ejecutivo Afidro - jairo@udea.edu.co
	Hace pocos días en el foro 'El futuro de la salud en Colombia' organizado por la revista Semana, algunas ponencias planteaban que el gasto en salud por cada colombiano es de los más altos. Me temo sin embargo, que estas aseveraciones talvez no sean correctas. Una cosa es que como país que sufre mil dificultades y que busca afanosamente subirse al bus del desarrollo, haya hecho enormes esfuerzos para destinar la mayor cantidad posible de recursos a la atención médica de sus ciudadanos y estabilizarla, y otra, que esa inversión sea 'la más alta o que es mayor que en todas partes'.
Como en el país hay información dispersa e incompleta sobre estos temas, y cada quien usa la que le conviene, los datos del Banco Mundial pudieran ser una buena alternativa para mirar cuál es la inversión per cápita en salud en Colombia, y contrastarla con la de países similares, con la de otros desarrollados, o con la de aquellos con los que frecuentemente se nos compara, así sean diferentes, como Cuba y Costa Rica. Sobra advertir, que la tentación de mostrar un gasto per cápita en salud más alto que el de países menos desarrollados del continente o en crisis política y económica, poco mérito tiene.
Gasto anual per cápita según país. 2010

Según el Banco Mundial, el gasto en salud en Colombia como proporción del PIB el año pasado rondó los $45 billones, y su gasto per cápita en salud en 2010 fue de US$472, al cambio promedio de hoy, unos $861.400/año. No parece muy alto. Al hacer comparaciones con otros países, se observa que en realidad la inversión per cápita en salud colombiana es baja, tal vez muy baja. Si nos comparamos con países similares al nuestro, en 2010 México invirtió por persona año US$604, Argentina US$742, US$Chile 947 y US$Brasil 990. Y otros aunque diferentes, como Cuba y Costa Rica, invirtieron respectivamente US$607 y US$811. Ahora cuando vamos a las 'ligas mayores', en salud España invirtió US$2.883 anuales per cápita, Alemania US$4.668, Noruega US$8.091 y Estados Unidos US$8.362.
Según el Banco Mundial, el gasto en salud enColombia como proporción del PIB en 2011rondó los $45 billones, y su gasto per cápita en salud en 2010 fue de US$472, al cambio promedio de hoy, unos $861.400/año.
Así que esos ochocientos sesenta mil 'pesitos', tal como decía el célebre animador 'Pacheco', en realidad son un monto corto, que para un país con una cobertura de salud del 94.6% y que dispone de un plan de beneficios de salud completo, podría explicar varias cosas: uno, que el modelo de aseguramiento en salud, a pesar de sus dificultades, logra una redistribución bastante eficiente de los recursos; dos, que esta cifra tan baja, bien podría explicar por qué no se logran los niveles de calidad y oportunidad que se quieren para la atención de salud, pues sencillamente no alcanza; tres, que aún nos parezca que $45 billones son mucha plata, si no se consiguen más recursos para salud, es primordial buscar eficiencia para aplicar los recursos y prestar los servicios de salud, pues recuérdese que somos 46 millones de almas y gran parte de la población tiene un enorme retraso en la atención por carga de enfermedad; cuatro, que se vuelve más urgente aún, atacar por todos los costados corrupción y politización, además de recuperar los dineros que por esta razón se perdieron. Finalmente, que es gigantesco el reto de 'estirar' y administrar los recursos de la salud, que como cifra global son un dineral, pero que distribuidos per cápita son austeros. Una pregunta: ¿No será que aspiramos a mucho con poco? Se clama por un sistema de salud super-eficiente, que opere igual o mejor que los de otras latitudes, sin embargo se evidencia que Colombia gasta poco por persona/año. Pareciera que con escasos US$472 dólares para atender las necesidades de salud de cada colombiano anualmente, es difícil ofrecer tecnologías, medicamentos, procedimientos y servicios de la mejor calidad, en comparación con las facilidades que tienen naciones que doblan la cifra colombiana, y ni se diga de las que la multiplican por 10 o 15. Y claro, ahora se entiende por qué hay agitadores que no quieren que a enfermos de cáncer o sida se les administren medicamentos 'costosos', pues únicamente debe haber dinero para tratamientos baratos, de hace 25 años, aún sean menos eficaces. Sólo para eso alcanza.