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El proyecto con aval gubernamental fue presentado por la
senadora Dilian Francisca Toro, también ponente de
la 1122; para ella, las leyes se hacen pero a veces no se
cumplen o no se reglamentan: “Lo que vivimos se habría
evitado si se hubiera reglamentado y ejecutado la 1122. Por
eso ahora tenemos que poner como eje fundamental a la nueva
reforma una estrategia intersectorial, integrada e integral,
basada en Atención Primaria, para actuar sobre los
determinantes sociales de la salud; y con prevención,
promoción y salud pública, lograr una población
sana en vez de buscar sólo la prestación de
servicios, equiparar el POS progresivamente hasta el año
2015, y cuando se unifique desaparecer los períodos
de carencia, tener movilidad automática entre regímenes,
EPS que tengan subsidiado y contributivo, y un sistema de
información general”. La propuesta también
incluye flujo directo de recursos: “Tenemos que evitar
el giro al municipio e incluso a las EPS, hacer sólo
el giro a los hospitales donde se prestó el servicio;
además, descentralizar la Supersalud y crear un fondo
anticorrupción que se nutra de las multas”.
El consenso de los asistentes a la mesa de Medellín,
fue que este proyecto no resuelve las debilidades del sistema
porque no reconoce la salud como derecho fundamental, y según
Luis Alberto Martínez, director de Aesa, la propuesta
es confusa en conceptos sobre salud pública, promoción,
prevención y atención, y las criticas aumentan:
“Varios artículos quitan la obligatoriedad al
régimen subsidiado de contratar con la red pública
en un mínimo porcentaje, facilita la integración
vertical de las EPS y la doble intermediación; además,
muchos artículos son copia fiel de los decretos de
emergencia social, que fueron pegados incluso sin borrar la
palabra decreto. La propuesta desde hospitales públicos
y sectores reunidos en las mesas técnicas en Bogotá,
es: 'Démonos tiempo, quitemos el mensaje de urgencia,
sentémonos todos los involucrados -debe ser toda la
sociedad-, y diseñemos un sistema cuyo objetivo central
sea garantizar el derecho fundamental a la salud'. De ahí
para abajo, revisemos los temas pendientes por organizar en
el sistema”.
Quitarle la urgencia a la reforma fue un planteamiento del
decano de la Facultad de Salud Pública de la Universidad
de Antioquia, Álvaro Cardona, desde la declaratoria
de la emergencia social, invitando a la reflexión profunda
sobre el sistema y las necesidades del país en salud.
Frente a las propuestas actuales, ve con preocupación
que el Congreso y muchos participantes en la discusión
no son conscientes de que “remozamientos a la Ley 100
terminarán en fracaso y no solucionarán a fondo
las dificultades del sistema de salud”. Propone como
elementos básicos para la reforma: dejar sentado que
el soporte del sistema es la garantía del derecho a
la salud como derecho humano fundamental, la necesidad de
un sistema de aseguramiento público universal que ahorraría
dificultades y permitiría avanzar rápidamente
a unificar planes de beneficios, desaparecer la división
entre contributivo y subsidiado, así como las dificultades
administrativas del Sisbén.
Afirmó el doctor Cardona: “Alrededor de estas
ideas podría trabajarse una reforma estructural y no
los paños de agua tibia que predominan en el debate.
Reformar el sistema estructuralmente significa hacer una cosa
sencilla partiendo de conceptos sencillos: un sistema único
de aseguramiento, un solo POS; después se pueden hacer
definiciones técnicas relativamente sencillas, porque
la complejidad actual deviene de una interrelación
de variables e intereses que se cruzan y desfavorecen a los
ciudadanos”.
Partiendo de construir sobre lo construido, el subdirector
de salud de Comfama, Gustavo Escobar, considera que la reforma
debe articular la promoción social y la promoción
en salud con el aseguramiento y la prestación, con
enfoque en la prevención primaria, secundaria y terciaria.
Además, buscar un POS justo, unificado y claro para
todos, pero con una UPC ajustada: “Se igualó el
POS para los menores de 18 años pero no se ajustó
la UPC: tenemos un POS contributivo con una UPC subsidiada
para los menores de 18 años”. Un tercer elemento
es un flujo rápido de los recursos y aclarar la “nube”
sobre lo No-POS, así como volver a tener claridad en
la rectoría del sistema escindiendo los ministerios
de salud y trabajo, teniendo claro que la salud es una actividad
intersectorial.
Propuestas en defensa de los usuarios
La Personería de Medellín conoce bien
las necesidades más apremiantes de los usuarios del
sistema de salud; de ello se desprende una propuesta que reconoce
que mantener el ánimo de lucro en el sistema impide
responder a las necesidades de las personas, por cuanto el
prestador siempre tratará de reducir costos para aumentar
rentabilidad, dificultando garantizar el derecho a la salud;
sin embargo, considera que se puede dar una reconfiguración
al sistema incluyendo al sector privado, si éste se
acopla a las necesidades y cumple los mandatos legales. El
personero de Medellín, Jairo Herrán, dijo: “Es
difícil que el modelo actual cambie porque hay intereses
posicionados y muy fuertes, pero es válido hacer reformas
como una especie de gradualidad hacia un sistema ideal”.
La propuesta de la Personería tiene elementos radicales:
establecer con claridad qué se entiende por salud,
puesto que la concepción de la Organización
Mundial de la Salud no está incorporada en el marco
legal colombiano; que se establezca para la interpretación
de los conflictos o disparidades en el sistema el principio
pro homine, es decir, que toda divergencia se resuelva a favor
del paciente; que sea una obligación que el intérprete
administrativo o judicial acuda a los tratados internacionales,
en otras palabras, que se incorporen al bloque de constitucionalidad.
Crea la figura del Habeas Salud para los casos donde la inminencia
de la muerte es de tal brevedad que si no se asiste al paciente
puede fallecer, y ni siquiera la tutela puede intervenir oportunamente:
con el Habeas Salud los casos se resolverían en 36
horas. Propone también que los afiliados del sistema
hagan parte por obligación legal, de las juntas directivas
de EPS e IPS públicas y privadas, como un mecanismo
de control y de participación; que el Estado efectúe
convenios para cuando los colombianos se encuentren en otros
países; y plantea la liberación de importación
de medicamentos, instrumentos y equipos médicos, para
reducir la especulación.
Propuestas regionales
La bancada de congresistas antioqueños presentará
un proyecto de ley que simplifique el sistema; la representante
a la Cámara, Marta Cecilia Ramírez, señala
que el principal componente de la propuesta es fortalecer
las redes hospitalarias, convirtiéndolas en redes integradas
de servicios de salud con enfoque poblacional y con un asegurador
que permita integrarse realmente: “El modelo es simple:
se asegura una población que tiene unos riesgos, se
le cuida de esos riesgos y se le atiende en el momento en
que tenga el siniestro o la enfermedad, y el fondo de los
recursos compensa ese trabajo; nuestro ejercicio de simplificar
el sistema demuestra que con los recursos que hoy le dedica
el Estado a la salud, es suficiente para equiparar los regímenes
y tener cobertura universal”.
Ante problemas del sistema como flujo de recursos o control
de precios de medicamentos, los congresistas paisas creen
que no son asunto de ley sino de regulación, vigilancia
y control: “Son temas que pueden estar en manos del Ministerio,
ya están sobre-legislados pero no se cumplen las normas
porque no estamos organizados como sistema. Nos debemos tomar
el tiempo suficiente para hacer una verdadera reforma estructural”
Los entes departamentales tienen expectativas puntuales ante
la reforma. Carlos Mario Rivera, director seccional de Salud
de Antioquia, señaló que es necesario aplicar
la Constitución del 91 en su artículo 356, que
ordena que no podrá haber competencias sin los recursos
fiscales suficientes: “¿Para qué nos ponen
tareas o nuevas competencias y obligaciones, sin la designación
presupuestal para ejecutarla? No le pueden decir a los departamentos
que lo No-POS es su competencia, y asignarles recursos pírricos
del SGP comparados con el comportamiento de la inducción
de demanda que genera la política nacional de cobertura
universal. Aspiro a que este proyecto de ley haga justicia
a los entes territoriales, para que el sistema no siga recayendo
lo financiero en los entes territoriales, pero lo decisivo,
operativo y contractual en el ente nacional. Los departamentos
co-financiamos el sistema y sin embargo tenemos muy poca interlocución”.
Supersalud: Observador atento
La Supersalud participa en estos eventos conociendo
las diferentes posiciones, según el superintendente
Conrado Gómez, quien reconoce que la Ley 1122 fortaleció
“mucho” a la Súper, pero faltarían
los ajustes y la adaptación a la reforma: “El
sistema exige un proceso de control y vigilancia supremamente
estricto, que garantice la relación contractual y la
responsabilidad que encomienda el Estado; por eso se necesita
una Superintendencia muy fuerte, y durante estos años
de desarrollo del sistema, la Súper no ha tenido una
adaptación lo suficientemente grande”.
De ahí que el doctor Gómez considere que es
el momento preciso para hacer una reforma profunda que le
dé más fuerza y capacidad a la entidad. Algunos
elementos que podrían quedar plasmados desde la ley,
se refieren en primera instancia a la necesidad de descentralizar
la institución para tener mayor presencia en las regiones;
enfocar más a la entidad en el circuito de prestación
y atención de los servicios de salud y seguridad social,
para lo cual sería conveniente disminuir la cantidad
de vigilados, actualmente más de dos millones, muchos
de los cuales podrían pasar a la órbita de control
y vigilancia de la Dian en temas como recaudo de recursos.
Otros cambios en la Supersalud, que no implican modificaciones
a la ley, pero que parten de una nueva mirada administrativa,
es tomar en consideración los análisis sobre
el elevado número de tutelas por servicios POS: “Esto
es una evidencia directa y clara del incumplimiento de los
contratos y la Superintendencia tiene que hacerle un seguimiento
que hasta ahora se ha dejado a la Defensoría; hemos
analizado el tema y vamos a hacer un seguimiento muy estricto
al cumplimiento del POS, responsabilidad que no se puede eludir
ni menoscabar de ninguna manera”.
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