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¿En qué están
los indicadores
de salud en Colombia?
Juan
Carlos Arboleda Z. - elpulso@elhospital.org.co
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Cuatro muertes por rabia en
Santa Marta, un brote de sarampión en la frontera con
Venezuela, por lo menos 7 niños muertos en Urrao (Antioquia)
por tos ferina, 7 personas fallecidas por rickettsiosis en
Córdoba, entre muchas otras, son cifras que saltaron
a los medios de comunicación este año y calificadas
en su mayoría como “casos aislados” por las
autoridades de salud del país, tratados con las mismas
medidas: comisiones investigadoras, acciones de reacción,
regaños a autoridades locales, “activación
de alarmas” en el Ministerio de la Protección
Social... Pero, más allá de cada caso puntual,
todas las situaciones comparten una característica:
podrían haber sido evitadas, por lo que cabe preguntar:
¿No están funcionando las herramientas de alerta
temprana?
En foro realizado en Medellín, convocado por Asmedas,
el director de Salud Pública del Ministerio de Protección
Social, Lenis Urquijo, propuso trascender la discusión
de los datos y darle un enfoque integral a la Encuesta Nacional
de Salud 2005-2007 como un instrumento periódico y
sistemático para complementar la información
que no dan los registros permanentes; así, se convertiría
en una fuente para el análisis de la situación
de salud de Colombia, con mediciones poblacionales de morbilidad,
discapacidad y riesgos, relacionándolos con el uso
y gasto en servicios de salud.
Problemas desde el corazón
Pero otros análisis muestran que el problema
no es la inexistencia de los datos sino su calidad y la forma
de utilización. Para Román Restrepo de la Facultad
Nacional de Salud Pública de la Universidad de Antioquia,
el problema parte del diseño del sistema con un corazón
financiero, que debe responder casi al día por asuntos
como cambio de régimen de aseguramiento, opacando otros
indicadores: ”Aunque exista el riesgo de una epidemia,
siempre será más importante la otra información,
porque de por medio están los recursos, ya que un sistema
de aseguramiento se avala por la cantidad de gente asegurada,
independiente de que esté aliviada o enferma”.
A esto se suma el interés natural del Ministerio por
mostrar buenos resultados, lo que lo lleva a presentar cifras
con manejos lícitos matemáticamente, pero que
no reflejan toda la verdad, según el doctor Restrepo:
“El Ministerio compara una situación actual con
otras dadas alrededor de 2002; el interés político
es evidente, pero hacer un corte estadístico alrededor
del año 2000 puede mostrar descensos o ascensos: cuando
usted coge desde los 80 o 90's, descubre que ese descenso
no es real ni marca tendencias, sino que es un momento puntual,
y frente a comportamientos variables con subidas y bajadas,
se toma el fragmento en bajada para ser mostrado, pero la
tendencia general muestra un aumento; no se dice mentiras,
pero tampoco se está diciendo la verdad, porque el
problema no son los números”. Esta situación
se origina por cuanto al sistema de aseguramiento le interesa
mostrar las cosas que pasan a su alrededor, sacrificando las
que nos son su interés central, y así un caso
de sarampión o tuberculosis es “ocultado”
fácilmente con decir que en el último año
se afilió un millón más de personas al
régimen subsidiado.
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Bogotá tiene coberturas
alrededor del 98% y una población
de 7 millones de habitantes; esa cifra arrastra estadísticamente
al resto del país, que podría estar por el 50%,
incluso regiones
como el Chocó solo alcanzan coberturas del 25%,
pero el resultado de la capital arrastra numéricamente,
sin significar mayor protección en salud
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Otro problema es manejar como
cifras oficiales promedios nacionales que desvirtúan
la real situación de salud del país. Un ejemplo
sencillo es el tema de vacunación: Bogotá tiene
coberturas alrededor del 98% y una población de 7 millones
de habitantes; esa cifra arrastra estadísticamente al
resto del país, que podría estar por el 50%, incluso
regiones como el Chocó solo alcanzan coberturas del 25%,
pero el resultado de la capital arrastra numéricamente,
sin significar mayor protección en salud, convirtiéndose
en un peligroso juego matemático. “En vacunación
nos dicen 'vamos muy bien', porque las cifras muestran coberturas
alrededor del 80%. Eso no significa estar bien, por el contrario:
muestra una amplia población en riesgo; al mirar dos
años atrás, que estábamos en 65%, se evidencia
que se están haciendo esfuerzos, pero al tomar el período
desde 1980 se ve que el país tuvo cifras más altas
y sostenidas hasta 1994; el Ministerio dice que nos estamos
recuperando, sí, pero eso no significa que no estemos
en riesgo. Por eso es arriesgado que el Ministro diga que en
vacunación vamos muy bien: le puede aparecer un brote
enorme, porque con diferencias tan grandes pueden presentarse
epidemias en sitios donde se concentra toda la vulnerabilidad”,
explicó el doctor Restrepo.
Otra consecuencia de la globalización
La tendencia de los indicadores en salud a privilegiar
la actividad lucrativa y mostrar un empobrecimiento en su construcción
y en lo que indican, obedece según el profesor Álvaro
Franco de la Facultad Nacional de Salud Pública, a la
lógica del modelo de globalización basada en sacar
ganancias de los sectores sociales, situación que rebasa
la responsabilidad del Ministerio y lleva a cuestionar el modelo
de desarrollo colombiano para preguntarse a qué intereses
está sirviendo, ya que el Ministerio, como parte de la
maquinaria estatal, tiene el interés puesto en servir
al modelo macroeconómico del país.
“El problema de los indicadores depende de la óptica
en que se miren; desde una visión del bien colectivo,
los indicadores y las necesidades del sistema en información
en salud obedecerían a las necesidades de la comunidad,
pero al mirarlo desde la óptica económica, los
indicadores tendrán que servir a la información
que apuntale el modelo de desarrollo”, razón por
la cual el doctor Franco considera que el actual manejo dado
a los indicadores prioriza el dato frío, considerando
aumentos o disminuciones, sin saber ni explicar el por qué
se aumenta o disminuye. Y agrega que frente a los esfuerzos
del Ministerio por consolidar un sistema de información,
siempre sucederá que mientras los indicadores de salud
pública funcionen como un subsistema, estarán
subordinados a los intereses de corte económico o contable:
“Se podrá manipular el indicador de salud en función
del indicador económico, cuando debería ser al
contrario: tener un sistema de información social en
salud de carácter publico, que dé cuenta de la
situación”
Indicadores con problemas mil
El problema de los indicadores en el país no
es sólo de filosofía del sistema: también
en la forma presentan falencias que los hacen inexactos. Por
ejemplo: desde la fórmula básica de su elaboración,
tanto los denominadores como los numeradores utilizados carecen
de credibilidad, señala el doctor Francisco Yepes, de
Assalud: “Tenemos problemas con los denominadores poblacionales,
porque las cifras de los censos son debatidas y cuestionadas,
y se tiene que acudir a estimaciones, correcciones y procesos
que establecen un margen de duda en relación con la realidad
de la cifra; y con los numeradores, el margen de sub-registro
así como la deficiencia en la calidad por deficiencias
en la capacitación del recurso humano, crea problemas
en la veracidad final”. Lo fundamental, agregó,
es tener indicadores que permitan controlar el rumbo del sistema
y conocer si se avanza hacia una meta propuesta desde la colectividad:
“Es importante que la construcción de indicadores
sea producto de una construcción colectiva entre los
actores del sector; además, deben ser de acceso universal
y plenamente transparentes”. Sin embargo, llamó
la atención ante el peligro que la discusión sobre
los indicadores se vuelva un distractor para no enfrentar los
problemas que están detrás de los números. |
| Coberturas
de vacunación en Colombia |
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Según los expertos, el
problema no se focaliza en la cantidad de datos, sino en los
pocos indicadores. “Se recoge mucha información
pero no se almacena adecuadamente, no se procesa de manera debida,
y por tanto, o no generamos indicadores o estos no cumplen con
las características mínimas para tener una base
sólida en la toma de decisiones”, declaró
el doctor Felipe Mejía, Subdirector de Salud de Comfama.
Agregó que a esto se suman problemas metodológicos
como la captura manual, que resta calidad y oportunidad a los
datos; y cuando este proceso se realiza de manera digital, el
ingreso al computador continúa siendo manual, exponiéndose
al riesgo del error humano, por lo cual lo más confiable
sería una captura con métodos automáticos.
Otros problemas señalados por el doctor Mejía
son la baja oportunidad de los datos, con indicadores que se
remontan a 1998 o 2000, invalidándolos para la toma de
decisiones; un subregistro que impide observar la realidad epidemiológica
en muchas regiones del país, causando problemas de confiabilidad;
además, la mala codificación de diagnósticos
que llega a un 20% del total de registros, y la falta absoluta
de indicadores de riesgos: ”Si no tenemos indicadores,
no hay posibilidad de monitorear resultados e implementar acciones
correctivas, con el riesgo de dar pasos en falso y tomar decisiones
erradas”.
¿Qué se hace con la información?
Así las cosas, la pregunta es: ¿Quién
debe actuar utilizando los indicadores existentes? Generalmente
cuando estalla algún escándalo en salud pública,
al Ministerio le toca asumir una posición, casi siempre
coyuntural, debido según el doctor Román Restrepo,
a su falta de visión estructural del país, situación
originada en la descentralización que ocasiona pérdida
de protagonismo de la autoridad sanitaria nacional y deja en
manos de las regiones y municipios los problemas de salud pública:
“Según la visión del Ministerio, esa es responsabilidad
de los municipios y Direcciones Seccionales de Salud; y como
los organismos de control que deben intervenir no ejercen un
control previo sino posterior, la intervención la hacen
cuando aparecen los enfermos o los muertos efectivos. Para que
la acción del Ministerio fuera efectiva, tendría
que haber mayor injerencia técnica del Ministerio, porque
son muy contadas las regiones del país que tienen como
soportar equipos de epidemiólogos y que cuentan con las
herramientas para actuar” . |
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