Cobertura en la salud con cargo al SOAT 2023

A través del decreto 2497 de los Ministerios de Salud y Protección Social, y de Hacienda y Crédito Público, se estableció el rango diferencial por riesgo del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT), equivalente aproximadamente al 50 % del precio vigente al 14 de diciembre de 2022.

Asimismo se planteó el decreto 2644 de 2022, a partir del 1 de enero de 2023, donde se establece que la cobertura de gastos de atención médica se reemplaza de 300 SMLDV a 263,13 UVT (unidad de valor tributario). Así entonces, y de acuerdo con los decretos 2497 de 2022 y 2644 de 2022, los servicios de salud que superen los 263,13 UVT y hasta 701,68 UVT, generados por los siniestros de los vehículos de las categorías del rango diferencial por riesgo, serán reconocidos por la Administradora de Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES).

En primera instancia, es de recordar que antes de publicado el decreto 2497, el Gobierno Nacional había anunciado la medida para reducir en un 50 % el precio del SOAT y así evitar su evasión. Esta iniciativa provocó preocupaciones y cuestionamientos por parte de gremios e instituciones de la salud, el mayor interrogante iba encaminado sobre el dinero que se destinaría para la salud ante la baja de precios.

Para la Procuraduría General de la Nación, la medida puede “generar posible incertidumbre a la red de prestadores públicos y privados, deficiencias de la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES) para hacer esa auditoría y conductas restrictivas que afecten al paciente al momento de su atención en un accidente de tránsito”.

La entonces ministra de Salud, Carolina Corcho, respondió ante estas inquietudes, a través de su Twitter, lo siguiente: “La disminución de Tarifa SOAT va a permitir acceso a más usuarios a esta póliza con posibilidad de adoptar medidas preventivas que eviten accidentalidad. Los recursos de la salud serán compensados por el presupuesto general de la nación. No hay ninguna afectación de los mismos”,

Por una parte, en efecto, en los primeros meses del año la cantidad de vehículos con SOAT creció. Sin embargo, “lo que hay que ver un poco es qué pasa hacia el final del año, en este momento, que van cuatro meses, que el valor del fondo alcance para estos cuatro meses. No sabemos qué vaya a pasar un poquito más adelante. Y va a ser algo difícil de ver eventualmente, porque lo que está haciendo el gobierno es que lo que no logre financiarse a través de este punto, va a financiarse a través de las EPS”, señala Paul Andrés Rodríguez, profesor asociado de la Facultad Economía de la Universidad del Rosario.

El problema de mantener el equilibrio en este punto tiene que ver con los datos actuales de la siniestralidad vial. De acuerdo con el Observatorio de la Agencia Nacional de Seguridad Vial (ANSV), fallecieron 8 032 personas a causa de un accidente de tránsito, esto es un 13,1 % más alto que la cifra del 2021. Así mismo, los motociclistas representaron el 60 % de las víctimas fatales, con 4 808 muertes. Para Darío Hidalgo, ingeniero civil, profesor en la Universidad Javeriana del departamento de Ingeniería Industrial en las áreas de transporte y logística, “tal vez el mecanismo más efectivo para ajustar el balance o los cobros de aseguramiento es la prevención en seguridad vial, que tengamos menos siniestros. Desafortunadamente, este problema no es del año pasado: en vez de disminuir estamos en aumento”.

Así las cosas, uno de los elementos importantes a la hora de pensar en el equilibrio financiero en el SOAT es el cálculo actuarial, el cual debe ser acorde a la experiencia que se ha tenido en los últimos veinte años, donde se ha hecho el cálculo de suficiencia del valor que reciben las EPS para pagar los gastos asociados a salud. No obstante, “esa es una de las grandes discusiones que hay hoy en día entre las EPS y el Ministerio de Salud. Digamos que normalmente las EPS siempre se han quejado de que no alcanza el valor que les giran, pero, pues, es normal que alguien se queje para buscar más recursos, sin embargo, parece ser que la diferencia es mucho más grande dentro de lo que esperaban las EPS, incluyendo los valores asociados a lo que ahora tienen que cubrir y lo que el gobierno cree que se tiene que girar”, señala Rodríguez.

¿Qué dice el decreto 2497?

El acto administrativo señala que, tratándose del rango diferencial por riesgo, los servicios de salud que superen los 300 salarios mínimos legales diarios vigentes (SMMLV) y hasta 800, serán reconocidos por la Administradora de Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES), según ciertas disposiciones. Con respecto a la cobertura, se menciona que las cuantías correspondientes a los servicios de salud prestados a las víctimas de accidente de tránsito, de evento catastrófico, de origen natural, de incidente terrorista o de otro evento aprobado, serán cubiertas por la compañía aseguradora del SOAT o por la ADRES en los siguientes eventos:

1. Por parte de la aseguradora, cuando los servicios se presten como consecuencia de un accidente de tránsito en el cual el vehículo involucrado se encuentre amparado con la póliza del SOAT en un valor máximo 800 SMMLV, al momento de la ocurrencia del accidente de tránsito.
2. De igual forma, será la aseguradora, para los servicios prestados como consecuencia de un accidente de tránsito en el que el vehículo involucrado se encuentre amparado con la póliza del SOAT en las categorías precisadas por la norma.
3. En los casos de accidentes de tránsito en que hayan participado dos o más vehículos asegurados, cada entidad aseguradora correrá con el importe de las indemnizaciones a los ocupantes de aquel que tenga asegurado. En el caso de terceros no ocupantes se podrá formular la reclamación a cualquiera de las aseguradoras.
4. Cuando en los accidentes de tránsito hayan participado dos o más vehículos automotores y entre ellos haya asegurados y no asegurados o no identificados, se procederá según lo previsto para el caso de vehículos asegurados, pero el reconocimiento y pago de los servicios de salud, indemnizaciones y gastos de los ocupantes del vehículo o vehículos no asegurados o no identificados y el pago a los terceros, estará a cargo de la ADRES”.

Así mismo, el decreto indica que las coberturas y cuantías señaladas en el Estatuto Orgánico del Sistema Financiero no se modifican; la Superintendencia Financiera de Colombia calculará la tarifa máxima legal del SOAT observando los principios de equidad, suficiencia y moderación abordados en el Estatuto Orgánico del Sistema Financiero; las compañías autorizadas para expedir la póliza SOAT deberán destinar el 52,5 % de los recursos para financiar las indemnizaciones por los gastos médicos, quirúrgicos, farmacéuticos y hospitalarios por lesiones y el total de costos asociados al proceso de reconocimiento y pago de las indemnizaciones.