L a organización del estado es una tarea compleja en la medida que debe responder a las necesidades de sus asociados – ciudadanos – cuidando mantener un equilibrio entre los intereses particulares y la consecución de un nivel de bienestar suficiente que permita vivir con dignidad. En ese orden de ideas alcanzar altos niveles en educación, agua potable, salud, vivienda, empleo, seguridad, entre otros, son metas a conseguirse que en países como Colombia implican décadas de trabajo mancomunado y donde los gobiernos deben basarse en una planeación detallada que supera muchas veces el tiempo de una administración.

Planificar el funcionamiento de un sistema de salud como el colombiano, que desde la Ley 100 se encuentra fragmentado en dos grandes frentes, desde lo público y lo privado, implica tener en cuenta consideraciones como cuáles son las competencias de cada actor, definirlas de manera muy clara, y garantizar la existencia y disponibilidad de los recursos suficientes.

Pero la fragmentación de las responsabilidades es aún mayor en el caso colombiano: varios regímenes que dependen de la capacidad adquisitiva de los ciudadanos, tareas asignadas por ley a actores diferentes, planes de beneficios diferenciados, recursos atomizados, hacen que la planeación de largo plazo dependa de variables tan disimiles que hace difícil acoplar todos los componentes. Lo que no puede suceder nunca es que en este rompecabezas falten fichas o que las reglas del juego no tengan la suficiente claridad.

De ahí que la gobernanza del sistema de salud colombiano sea un elemento fundamental para que todo el engranaje funcione, y esta ha sido una de las fallas más sensibles y señaladas desde muchos sectores hace años. Y es acá donde la organización del estado cobra todo su valor por cuanto la salud es una de sus responsabilidades irrenunciables, y la asignación de competencias no debería limitarse a distribuir unos recursos y tareas, sino que debería obedecer a estrategias de planificación con visión de largo plazo.

Al analizar la reforma a la Ley 715 de 2001 queda la sensación de estar ante un proyecto que no profundiza la descentralización, no le da herramientas a los entes territoriales para ejercer la rectoría de la salud en sus jurisdicciones, focaliza la distribución de los recursos en el aseguramiento, desconoce la importancia y trascendencia de la Salud pública, se insiste en la tendencia de centralizar los recursos, traslada problemas de carácter nacional, como la salud de los migrantes, a los departamentos, y deja a los hospitales públicos al garete y camino a su liquidación bajo parámetros meramente financieros sin considerar la función social y la necesidad de la presencia del estado en todo el territorio nacional.

Designar competencias no se puede limitar a la expedición de normas con obligaciones, porque del otro lado, asumirlas implica contar con el dinero suficiente para hacerlo, situación que no se observa cuando se amplía el traslado de los dineros destinados a la demanda de un 80 al 90 por ciento. No se puede pensar que se está apoyando la oferta pública, que en otras palabras se debe entender como la presencia real del estado en las regiones más apartadas de los territorios, cuando lo que se propone es por el contrario dejar responsabilidades hasta ahora asumidas por el nivel central (el pago de las cesantías y de las contribuciones al SGSS) a la generación de recursos propios por parte de hospitales que viven una profunda crisis debida entre otras razones por la deuda que las EAPB tiene con ellas. Esta sola medida parece desconocer la realidad del país y del sistema de salud.

Tampoco resulta muy congruente esperar que los departamentos cumplan con un cúmulo de funciones cuando por otro lado se les trasladan recursos hasta ahora propios al banco de la salud, y el problema no es que Adres recaude los dineros, sino que lo haga con recursos que no le corresponden por encima de la matriz de cofinanciación, situación que ya ha quedado consignada en varias leyes demostrando todo el interés del gobierno nacional por centralizar los dineros de la salud. Donde queda entonces la capacidad financiera de los departamentos para cumplir con sus responsabilidades y fortalecer la función de rectoría.

En el caso de la salud pública, resulta evidente que un 10 por ciento de la asignación del SGP resulta insuficiente, y más cuando este porcentaje se subdivide para varias tareas, con lo cual se percibe una especie de dualidad, por un lado en la negociación política del proyecto se plantea que la nación asuma las prestaciones NO PBS, pero por otro se limita la capacidad financiera para ejercer una descentralización real en el manejo de la salud de las personas.

Competencias sin recursos terminan convirtiéndose en cargas incumplibles o en cantos a la bandera, y definitivamente ninguna de las dos situaciones refleja una verdadera planeación del sistema.

Precisamente, horas antes del cierre de esta edición, la noticia de la revocatoria de la venta de Cafesalud a Medimás, demuestra los peligros que acarrea la falta de una planeación mesurada del sistema de salud. En su momento solucionar los problemas de la EPS Saludcoop desembocó primero en un traslado masivo y por decreto de afiliados a Cafesalud, y ante el fracaso de esta salida, se propuso una venta que fue facilitada con la expedición de Decretos a la medida para facilitar el negocio. Hoy, cuando de nuevo la alternativa fracasa, los afectados son los usuarios, los prestadores y proveedores y el mismo estado que se ve en calzas prietas para minimizar las afectaciones. Evidencia de falta de planeación.