D e manera similar a como las recomendaciones del Banco de la República sobre el manejo económico del país merecen toda la atención, la Adres, gran banco de la salud en Colombia, a través de su Dirección General de Gestión de Recursos Financieros-DGRF, la Dirección de Liquidaciones y Garantías y la Dirección General, elaboraron un estudio denominado “Focalización de subsidios de salud y otros subsidios sociales un imperativo fiscal y de responsabilidad social” donde plantea la necesidad de repensar la forma en que se distribuyen los subsidios en salud, y que si bien solo representan un punto de vista, ameritan ser analizados para determinar su pertinencia, e incluso como abrebocas de posibles políticas gubernamentales en el futuro mediato en la medida que se prepara una nueva encuesta Sisben.

Contexto de las herramientas

En esencia, el documento propone lograr mayor eficiencia y calidad en la focalización de los subsidios de salud con el fin primero de liberar recursos que permitan resolver el déficit acumulado y coadyuven a lograr la sostenibilidad del sistema de salud, y a la vez mejorar la equidad en la asignación y la efectividad del gasto público en salud. Para ello, la Adres plantea que una focalización correcta exige dos requisitos esenciales: No excluir a ningún ciudadano en condición de pobreza y vulnerabilidad, y que una familia en pobreza extrema goce de todos los beneficios que generen la sinergia que permitan superarla.

Para el caso del régimen subsidiado en salud, la Adres considera que la inclusión de personas en condición de pobreza y vulnerabilidad es una realidad desde el 2008, ya que las versiones II y III del Sistema de Identificación de Potenciales Beneficiarios de Programas Sociales (Sisbén) corrigieron los errores de exclusión que se presentaron con la versión I, de donde sería razonable pensar que las personas pobres o vulnerables que no estén aún en el régimen subsidiado es porque no han aprovechado las múltiples oportunidades para su afiliación, situación que no debería ocurrir por la disminución progresiva de los subsidios de oferta en salud para atención de “sisbenizados” no asegurados desde 2011

El otro elemento para lograr una focalización correcta sería evitar que personas con capacidad de pago reciban cualquier tipo de subsidio, e impedir que alguien que haya superado la pobreza, o condición de vulnerabilidad siga gozando de beneficios. Y es en esta línea de acción donde el documento centra sus propuestas.

La propuesta central de Adres es optimizar los procesos de focalización de subsidios, pero no teniendo como única referencia la encuesta del Sisbén ya que con su metodología actual, lo considera como algo utópico, pero si utilizando su información como referencia para luego cruzarla con datos de fuentes diferentes como impuesto predial, tránsito, y otras de competencia municipal, el catastro departamental, e incluso con bases de datos de declaración de renta, otros tributos aportes parafiscales, renovación de matrícula mercantil, con lo que se supondría que los subsidios no sean recibidos por las personas que no los merecen.

Estas otras fuentes de información que podrían denominarse como “alternativas” funcionarían para mejorar la efectividad y equidad en el gasto en salud, y como una especie de ejercicio inicial, el estudio realizó un análisis del estado actual de las personas receptoras de subsidio en salud.

Panorama de subsidios en salud según Adres

Actualmente el Sisbén, como sistema de identificación de potenciales beneficiarios de programas sociales, determina el nivel de bienestar económico y la vulnerabilidad de los hogares colombianos para focalizar la inversión social; esta encuesta asigna un valor entre cero y cien, siendo los de menor puntaje los más pobres y vulnerables. Para la aplicación de subsidios en salud partiendo del total de personas afiliadas al SGSSS, 46,7 millones, el 48%, se encuentra en el régimen subsidiado, y el 47% (22,1 millones) pertenecen al contributivo, dejando un 4% (cerca de 2 millones de personas) en regímenes de excepción y especiales. Al mirar el número de personas afiliadas a cada régimen, Adres considera que hay una falta de coherencia al ser contrastarse con cifras que evidencian un aumento de empleos formales y la disminución de los indicadores de pobreza en el país. De donde surgiría la necesidad de ajustar la metodología de focalización de los subsidios, ya que el número de personas en situación de pobreza, de acuerdo con otras mediciones, mostraría realidades diferentes.

La primer comparación es que a diciembre de 2016 residían en Colombia 49 millones de personas (número calculado pero aún no confirmado por el DANE) de ellas, a 36,7 millones de colombianos (75% de la población) se le ha aplicado la versión III de la encuesta Sisbén, pero de dicha cifra casi 5 millones no reciben subsidios, dejando entonces que la población que puede acceder a subsidios sociales de acuerdo con el puntaje del Sisbén asciende a 31,6 millones, 63,5% del total. Por otro lado, El Índice de Pobreza Monetaria mostraría que los colombianos catalogados en “pobreza absoluta” se han reducido en más de 5 millones al pasar en 2005 de 18,7 millones a 13,3 millones en 2016, mientras clasificados debajo de la línea de pobreza extrema habría bajado de 5,8 millones en 2005 a 4 millones en el 2016, el 8,5% de la población.

Para la Adres, al mirar los puntajes Sisbén, 31,6 millones de colombianos (63,5% de la población total en 2016) aparecen como potenciales beneficiarios de algún subsidio, y al compararlos con los incluidos dentro de la línea de pobreza: 13,3 millones, se identificaría un riesgo de inequidad por inclusión de 17,3 millones de personas con capacidad de pago en el Sisben. Señala el estudio: “Al régimen subsidiado están afiliados 22,6 millones, y 13,3 no superan la línea de pobreza, en principio habría 9,3 millones de personas que no deberían estar recibiendo el subsidio de salud. Sin embargo, para ello hay dos vías: Un puntaje máximo de Sisbén 54,86 en las 14 grandes ciudades, 51,57 en otras cabeceras y 37,8 en el área rural que comprende 18,2 millones y, poblaciones especiales o listados censales que suman 4,2 millones, asumiendo que estos últimos son vulnerables, las personas a retirar serían 4,9 millones, que es la diferencia entre 18,2 millones de afiliados por Sisben y 13,3 millones de pobres. Retirar 2 millones de “no pobres” genera un ahorro fiscal de 1,5 billones”.

Comparaciones con otras fuentes alternativas realizadas por Adres muestran resultados similares.

Contrastando las cifras de personas subsidiadas con los indicadores de estratificación económica y pobreza multidimensional (IPM), el indicador de estratificación económica que utiliza como criterio las características de la vivienda y su entorno urbano-rural como medida de las condiciones socioeconómicas, muestra que a los estratos 1, 2 y 3 (que son los que reciben subsidios) pertenecen 35 millones de personas, cifra inferior a los 36,7 millones que hacen parte del Sisbén. Lo que haría suponer que 1,7 millones de personas que no deberían estar en el Sisbén. Si se mira el Indicador de capacidad de pago de acuerdo con la Unidad de Gestión pensionales y parafiscales (UGPP), al comparar la base de datos de 18´070.813 afiliados al régimen subsidiado mayores de 18 años, reconocidos por Adres en mayo de 2018, con los datos de capacidad de pago reportados por la UGPP para el año 2016, los siguientes: de los 18´070.813 afiliados, hay 176.876 personas con capacidad de pago o ingresos superiores a 1 salario mínimo mensual, según la UGPP partiendo del cruce de datos de fuentes como el impuesto predial, tránsito, catastro y bases de datos como declaración de renta y aportes parafiscales. De este total, 12% de los posibles evasores (23.078 personas) ganan más de 10 salarios mínimos al mes y de ellos 6.096 perciben ingresos superiores $19,5 millones de pesos.

Continuando con el ejercicio, 102.681 personas superan los 2 SMMLV de ingresos, y estarían dejando de aportar, cada una al año, $3,4 millones, lo que representa un menor ingreso al sistema de $349.115 millones. Con relación al gasto en salud, Adres calcula que todas las personas definidas con capacidad de pago según la UGPP, superior a 1 SMMLV, le cuestan al sistema aproximadamente $154.949 millones anuales.

Frente al tema Adres plantea que podrían adelantarse acciones civiles por el pago de lo no recibido contra cada beneficiario del subsidio, y recaudar aproximadamente $465.000. Pero además si se suma el costo estimado de la evasión –recaudable por gestión de la UGPP- y el gasto evitable para el régimen subsidiado, se tendían en 2018 un total de $504.000 millones de pesos. La otra vía es aplicar una estrategia para incentivar la contribución y con lo cual se recaudaría un mayor valor de ingresos y se generaría un beneficio de formalización.

Si bien es innegable el juicio del trabajo realizado por Adres, resulta importante recordar una premisa casi siempre excluida de los análisis por los economistas, y es que si una persona logra superar ciertos niveles de pobreza, es muy posible que para hacerlo se haya apoyado en los subsidios del estado, y si estos se le empiezan a recortar, lo más probable es que vuelva a caer en la condición de pobreza. De ahí que el ejercicio amerite, como lo reconoce Adres, mayores análisis.