Más recursos o más eficiencia. ¿Dónde está la respuesta?

D urante los últimos años, las discusiones sobre la sostenibilidad del sistema de salud colombiano se han dividido bajo las perspectivas de dos miradas aparentemente antagonistas, la de quienes privilegian los análisis de tipo económico, y la de la defensa del derecho a la salud por sobre consideraciones financieras, siendo una división que no distingue entre profesiones, actores, o características como tener un origen público o privado, ya que obedece más a una organización de las prioridades para atender una necesidad cada vez más creciente de las personas en todo el mundo: acceso oportuno a servicios de salud de calidad.

Las Reformas, Políticas y Sostenibilidad de los Sistemas de Salud fue el tema abordado en el VIII Congreso de Economía de la Salud, donde expertos de varias nacionalidades se reunieron en Medellín más para compartir experiencias y visiones que para dictar cátedra en un tema en el cual son muchas las opiniones y planteamientos a debatir.

Para el doctor Camilo Cid, asesor regional en economía y financiamiento de la salud de la Organización Panamericana de la Salud, OPS Washington, los países deben participar en políticas de compras conjuntas, las cuales son fundamentales para la sostenibilidad en la medida que estos productos afectan de manera importante los presupuestos sectoriales, pero además se deben fortalecer las estrategias preventivas y de promoción aplicadas desde el primer nivel de atención, aunado al uso de la mancomunación y un bien sistema de información para la toma de decisiones más efectivas y a menor costo. “Un componente muy importante para lograr eficiencia y que nosotros promovemos es la integración de los sistemas de salud a través de redes, entendiendo a la red como organizaciones de salud que ofrecen servicios coordinados, a una población dada, y que asume la responsabilidad clínica, económica y financiera en la consecución de resultados en salud para la población”.

El doctor Cid recordó que sistemas sanitarios de países avanzados en Europa, como el Reino Unido, después de la crisis de 2008 obtuvieron mayor eficiencia en los ahorros al implementar mecanismos de pago que incentiven la consecución de resultados en salud, de donde se puede plantear que es posible elaborar planes de sostenibilidad que sean generales y nacionales para los sistemas de salud, incluso con desagregación regional o territorial: “esos planes se deben sustentar en dos puntos, el espacio fiscal y la eficiencia” y agrega: “ pero el tema no es solo financiero, hay distintos componentes como el de gobernanza, como la intersectorialidad, y la necesidad de trabajar con otros sectores para abordar los determinantes sociales; si bien la sostenibilidad depende en gran medida de la integración asistencial en trabajo en redes con un fuerte arraigo en la atención primaria, también son importantes los esfuerzos intersectoriales”.

Retos colombianos

Jorge Iván González, ex decano de la Facultad de Economía de la Universidad Nacional, y actualmente asesor de la ONU, compartió en el congreso algunas de las reflexiones surgidas de la Comisión del gasto creada por el gobierno colombiano en 2017 y encargada de evaluar el gasto público. La primera novedad en las conclusiones de dicha comisión fue que hay que gastar más, mensaje muy significativo si se considera que nunca antes una comisión se había atrevido a dar una recomendación tan concluyente en este sentido: “el mensaje es que no podemos seguir diciéndonos mentiras sobre las posibilidades de reducción del gasto. Los gastos y los ingresos suben y seguirán creciendo, los costos en salud son crecientes, los costos en ciencia y tecnología también, lo que hace que el gasto público siga subiendo”.

Para el González la situación en américa latina en materia tributaria es clara, ha aumentado, y no existe otra posibilidad a pesar de los anuncios en la campaña electoral colombiana, porque cuando eso sucede y no se reduce el gasto, la deuda crece de manera exponencial: “Colombia tiene un saldo de deuda en relación al PIB del 46 %, y el aumento entre 2016 y 2016 es constante en todo el mundo, Canadá aumentó 20%, Alemania 68%, Bélgica 106%, y la pregunta es: ¿qué hacemos?, el mundo es una burbuja, y existe una diferencia entre el mundo real y la vida financiera, pues la financiera supero al mundo real, y ese amento de la deuda alienta la burbuja”.

Si se considera que el gasto en salud en Colombia comparado con el resto de américa latina se encuentra en el promedio, y no es excesivamente alto, así como los niveles de gasto, de ahí que para Jorge Iván González la alternativa es aumentar los ingresos y el mismo gasto. “En equidad llegamos a un criterio sobre como entenderla y es el GINI, por lo tanto será equitativa una política fiscal que logre disminuir el GINI después de impuestos y subsidios, es decir, que paguen impuestos los ricos y no reciban subsidios, y que los pobres reciban subsidios y no paguen impuestos. En el caso del gasto en salud en general este es progresivo, se ha avanzado y la ley 100 ayudó a la progresividad, pero hay unas diferencias regionales importantes, la conclusión es que en equidad se ha avanzado, pero en eficiencia es donde vienen las dificultades”.

“Tenemos una deuda en billones de pesos, y un saldo de deuda anual de 1,6 billones, lo que significa que es un sistema estructuralmente en problemas. La pregunta es cómo pasar de ese mundo platónico donde todos tenemos todo, al mundo real para lograr lo mejor para todos. Las preguntas pueden ser varias: cómo remunerar a las EPS por acciones de prevención, pero también nos debemos preguntar por qué hemos creado un sistema donde para las EPS es mejor negocio aplazar una cita que decirle al paciente venga a una cita de prevención o de control”.

Para el doctor González hay un desbalance y un problema de sostenibilidad financiera frente a la cual se deben alinear incentivos ya que el mercado no funciona: “Juan Luis Londoño pensaba que se alinearía a través de la competencia, pero ese esquema se reventó y después de las dos últimas reformas tributarias y la creación del CREE, el régimen contributivo casi desaparece ya que en realidad se limita a la cotización del 4% de los trabajadores, yendo así hacia un sistema público; entonces se debe pensar cómo generar incentivos y que estos no sean perversos. Ahora bien, hay que pagar las deudas, pero si el sistema es público la única forma es mejorar la tributación, el control y la regulación”.

“Los agentes privados han encontrado en la integración vertical la solución financiera, pero la integración vertical rompe de manera sustantiva los principios fundantes de la Ley 100, entonces tenemos dos rupturas grandes con la ley 100, la consolidación de un sistema público a través de la eliminación progresiva del régimen contributivo, ya que las empresas no contribuyen sino que lo hace el Ministerio de Hacienda, y en segundo lugar la integración vertical”.

Ahora bien, ¿de dónde saldrían los recursos adicionales? Para la comisión del gasto, según González, un camino es mejorar las finanzas de los departamentos a través del impuesto a las bebidas azucaradas u otros mecanismos tributarios, pero ante la falta de margen fiscal de estos, se debe hacer es recurrir a las ciudades que si tienen margen fiscal: “hay que mejorar el recaudo del predial aun en ciudades que ya tienen sistemas relativamente buenos, y trasladar un porcentaje de los prediales a los departamentos para que estos aporten al mantenimiento del subsidiado y responderle a los hospitales de forma más eficiente, otra necesidad del país es una actualización de los catastros, e incluso se podría pensar que el SGP no le dé más dineros a las ciudades que ya están bien, y hacerle esa fuerza a los municipios pequeños y algunas ciudades intermedias. Estos son temas que se tienen que analizar porque aunque se hagan esfuerzos en eficiencia el gasto público tiene que seguir subiendo ante una sociedad cada vez más compleja”.