Suficiencia de la UPC

C uando en 2011 la Superintendencia de Industria y Comercio declaró la existencia de un “cartel de EPS”, luego de una investigación que aún tiene sus ecos, una de las acusaciones hacía referencia a la alteración de información con el fin, entre otras cosas, de influir a su favor en los estudios técnicos desarrollados por el entonces Ministerio de Protección Social, el de Hacienda y la CRES, para efectuar el cálculo de la suficiencia de la UPC para cubrir el POS. En su momento el tema alentó una discusión sobre la verdadera suficiencia de la unidad de pago por capitación, y si bien las condiciones han cambiado, la pregunta sigue vigente.

Un trabajo adelantado por el Centro de Estudios en Protección Social y Economía de la Salud, Proesa, de la Universidad Icesi, en compañía de Así Vamos en Salud, muestra como una de sus conclusiones, según expuso Serio I. Prada en el VIII Congreso de Economía de la Salud, que la UPC debe tener como fin “incentivar la gestión integral de la salud, y ser un instrumento que permita hacer un balance de las desviaciones de siniestralidad, procurando equilibrio financiero para el sistema”.

Según Prada, para incentivar la gestión en salud, lo primero debe ser trabajar en promoción y prevención, detección temprana y la atención oportuna y de calidad, y para estos tres objetivos más que modificar la UPC lo que se debe hacer es complementarla ya sea con pagos por desempeño, tanto a los aseguradores como a los prestadores, pero bajo un modelo único y no bilateral como se tiene ahora donde una EPS establece esta modalidad con algunas de las IPS que le prestan servicios, pero a la vez tienen otros tipos de contratos con las demás: ”se necesita un sistema único que permita medir y comparar entre todos”.

Otro complemento sería repensar la UPC de prevención y promoción para llevarla a un pago contra entrega de los servicios y no enviar el dinero antes y esperar que sucede: “si se tiene la certeza de la ocurrencia de una acción de PyP, tendríamos una mejor forma de garantizar la ejecución”

Frente al segundo objetivo definido para la UPC, ser un instrumento para el balance de las desviaciones de siniestralidad, por ejemplo para las enfermedades de alto costo. Lo encontrado por el estudio evidencia que no hay una distribución igualitaria entre las EPS lo que genera un desequilibrio y que debe ser repensado: “la UPC puede balancear estas desviaciones de siniestralidad que ocurren por tres razones fundamentales: por selección adversa, ya sea porque la persona se acerca a la EPS con un mejor plan para su patología, o la contrapartida que se da por una selección de riesgos por parte del asegurador. Lo importante es evitar que hayan EPS con una concentración más alta de enfermedades de alto costo, y para lograrlo se debe ajustar la UPC según el riesgo de los individuos. Ya en Colombia hay buenos estudios que permiten hacerlo. Ajustar la UPC por comorbilidad lo hacen en Holanda, Alemania, pero conlleva un riesgo de manipulación de la información que puede ser evitado con una auditoria precisa y confiable. En los casos internacionales se hace énfasis en que: si no hay un organismo independiente sería mejor no transitar a ciegas por ese camino. La otra opción es hacerlo bajo la estructura holandesa, donde no se compensa con base en las patologías, sino en los tratamientos”, aseguró Sergio Prada.

Ante esta posibilidad de ajuste de la UPC, Prada hizo una claridad: “Estos modelos deben utilizarse para las condiciones no prevenibles porque si se ajusta la UPC, y se dan más recursos para las personas con más costo, se puede producir un incentivo a dejar que las personas se enfermen”. Dos claridades adicionales son la necesidad de periodos de ajuste que toman entre dos a tres años, por lo que se requieren periodos de transición, pilotos, y simulaciones con escenarios para ser mostrados a las aseguradoras y verificar cual habría sido el ingreso si los pagos se efectúan ajustados a las comorbilidades”.

La otra claridad es que es importante hacer ajustes posteriores, bien sea por enfermedad como ya se hace en Colombia con la cuenta de alto costo, o hacerlo por el valor que se relaciona con cada individuo, casos en los que el estado entra a cubrir un porcentaje que nunca puede ser del cien por ciento: “el Obamacare tiene como umbral un millón de dólares, en Alemania son 25 mil euros, pero el caso es que el estado, en ambos casos entra a cubrir un 60% después de superado el umbral”.

Los excesos del recobro

Muchas veces se ha señalado que el sistema se encuentra sobre diagnosticado, pero a esto, Sergio Prada le agrega dos condiciones más: hay exceso de cantidades y una sobre utilización. Los excesos comienzan con los precios: “los incentivos del sistema colombiano están dados para ser inflacionarios, puesto que, si no me pagan en los plazos esperados, yo cobro el costo oportunidad en dinero, y esa situación n o se ha cuantificado. Para solucionarla se necesitan mecanismos de pago al prestador más agiles, hay que mejorar la liquidez y que no haya esos incentivos a la presión inflacionaria. A lo anterior se debe sumar la necesidad de un mejor sistema de información para ver quienes están haciendo mal las cosas”.

En cuanto al recobro, considerado por la mayoría de analistas económicos el problema más grande, estos tendrían una lógica distinta a lo que sucede con el POS donde de cierta forma se presenta una contención en la medida que el asegurador trata de bajar los precios y las cantidades, mientras el prestador trata de subir los precios y las cantidades, sin embargo esa puja desaparece en lo N O POS/NO PBS ya que el incentivo invita a tener mayores usos y precios.

“Los recobros tienen una dinámica muy interesante, porque los de menor valor, cercanos a los 151.700 pesos, se aproximan a los 4,6 millones de recobros, lo que muestra una congestión en el sistema recobrando cosas re-asegurables, y que son pequeñas en comparación con el tamaño del problema y lo que esto muestra es un sistema pesimamente diseñado que ha generado una congestión enorme”.

La propuesta para este aspecto puntual sería separar lo NO/PBS del acto de pagarlo: “lo no PBS en muchas ocasiones es justificable, pero también hay estudios que muestran que en algunas patologías el 80% de lo NO POS pertenece a una primera línea de tratamiento, y por lo tanto es imposible pedir a los clínicos que no lo usen porque es la forma en que se trata la patología, estos componentes se deben incluir en la UPC. Entonces ¿qué hacer? Dejarlo como está ahora no es una opción, lo primero es que esas primeras líneas de tratamiento hay que integrarlas al PBS, pero de manera inteligente, con un mecanismo de reaseguro con la Adres, con precios techo, valores fijos y regulación, otras opciones son una mejor rendición de cuentas y gobernanza de los prestadores, y fortalecer la regulación de precios, porque este rubro está afectando las tres metas del sistema”.