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Alto costo en salud
generador de déficit
fiscal
Jaime
Alberto Peláez Quintero, Especialista en Economía
de la Salud
elpulso@sanvicentefundacion.com
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El
crecimiento de costos en salud es tendencia mundial. Para aproximarnos
a los costos de la salud en Colombia, el análisis se
refiere a 3 aspectos para entender por qué se afirma
que la salud es cada vez más costosa, que el costo de
bienes y servicios del grupo Salud creció de manera sostenida
en varias décadas por encima de los precios de mercancías
en general, lo mismo que los costos en salud en términos
del costo médico que creció por encima de la Unidad
de Pago por Capitación (UPC). Y cómo incidió
todo esto para que el déficit fiscal en salud enseñe
un deterioro progresivo que en relación con el Producto
Interno Bruto (PIB) del año de referencia (2007), alcance
valores casi insostenibles para nuestra economía.
Alto costo de bienes y servicios: contribución
a déficit fiscal
En marzo 28 de 2016, el informe “Costos de la salud
en Colombia” del director de Anif, Sergio Clavijo, en colaboración
con Alejandro Vera y Ekaterina Cuellar, señala que la
Ley 100/93 que creó el Sistema General de Seguridad Social
en Salud, fracasó al instituir el sistema de subsidios
“a la demanda” y manejarlos a través de “subsidios
cruzados”. De ahí que la crisis financiera es protuberante,
pues generó un sistema donde solo 45% de la población
cubierta pertenece al régimen contributivo (pronto será
solo 30%), dejando que el Estado tenga que asumir el grueso
de los costos en el régimen subsidiado.
Y concluye: “Estas presiones fiscales del sector salud
están generando un déficit de $5.3 billones (0,6%
del PIB), el cual se ha visto agravado por la tendencia creciente
de los costos de la salud. (…) Durante el período
1990-2015, los costos de la salud (mediados por el IPC) evolucionaron
a un ritmo promedio del 13,6% anual, valor superior al registro
de la inflación total del 11,4% anual” (ver Gráfico
1). |
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No
obstante el incremento promedio en el costo de producción
de servicios de salud, la curva presenta una ligera mejora en
2015: la inflación general se situó en 7,6% anual
en febrero de 2016 y la del grupo Salud en 6,4% anual. El elemento
más determinante es la regulación de precios de
medicamentos dentro de una política farmacéutica
de amplio espectro en el control directo, en especial de medicamentos
y dispositivos médicos de mercados monopólicos
u oligopólicos, para un ahorro de $1 billón por
año (0,1% del PIB).
Anif estimó el grado de encarecimiento de la salud calculando
la razón entre la inflación grupo Salud y la inflación
General, con el año 2000 como año base (=1). El
Gráfico 2 muestra cómo durante los últimos
15 años, los precios de la salud acumulan un aumento
de 16% por encima de los precios totales (estabilizándose
recientemente en dichos niveles). En el período 1993
a 2016 el sobrecosto ascendió al 30%, denotando una espiral
creciente del costo de la salud que conlleva a profundos desarreglos
institucionales en el sistema y contribuye al agravamiento del
déficit fiscal en el país. |
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Los
rubros con mayores aumentos respecto de la inflación
total, son aseguramiento con 48% de sobrecosto entre 2000-2016
y medicamentos con 22% de sobre-costo: En el primer caso por
mayor aumento del valor de primas en el aseguramiento privado
(por mayores afiliaciones voluntarias a planes complementarios,
medicina y ambulancia prepagada), dadas las exigencias de mayores
coberturas y mayor información sobre preexistencias de
los afiliados.
Las consultas médicas muestran sobrecosto del 10%, menor
al promedio del sector. Y los servicios de hospitalización
(con ahorros de 4% frente a la inflación total), exámenes
(ahorro del 13%) y aparatos ortopédicos (ahorro del 48%),
mostraron costos menores a la inflación total, al parecer
por mayor competencia en dichos segmentos. Pero su participación
conjunta no llega al 5%.
Más a pesar de las estrategias del gobierno en la contención
y contracción del costo en salud, en especial en control
de precios de medicamentos, se advierte que la aplicación
de la Ley Estatutaria presionará con mayor fuerza el
déficit fiscal, en especial por la ampliación
del POS e igualación del POS, combinada con criterios
de universalización en el aseguramiento y la cobertura
del No-POS con recursos de UPC. Todo esto presiona un aumento
real del gasto en salud respecto del PIB, pasando del actual
8%-9% al 10%-11% en alrededor de una década, sin certidumbre
sobre fuentes reales de financiamiento. |
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Ingresos
operacionales no cubren costo
médico y generan resultados negativos en EPS |
Es
evidente el deterioro progresivo de los resultados brutos y
operacionales del negocio de aseguramiento, que se erigen como
una deficiencia estructural sistémica tanto del régimen
subsidiado como del contributivo, especialmente en la última
década. Los ingresos de Unidad de Pago por Capitación
(UPC) recibidos por las EPS a través de la matriz de
financiación de distintas fuentes no cubre los costos
médicos, que para el efecto se constituye en la facturación
radicada por los prestadores según la forma de pago acordada
(capitación, evento, pago global prospectivo, paquetes
y demás modalidades previstas), en servicios ambulatorios,
de internación, especializados y urgencias.
Mientras en 2011 en el régimen contributivo el costo
técnico o de servucción representaba el 90.85%
de los ingresos operacionales, donde la UPC es la que contribuye
con más del 98%, en 2015 este costo representó
el 100.30%, es decir una variación negativa de 9.45 puntos
porcentuales de mayor costo de los servicios de salud registrados
contablemente. Dadas las billonarias operaciones financieras,
el impacto es dramático sobre los estados financieros
de las EPS y en sus márgenes operacionales y netos, pero
sobre todo en su valor empresarial, porque año tras año
sus costos de producción crecen en mayor proporción
que lo percibido por UPC; esto genera un desbalance estructural
sistémico que también es propio del régimen
subsidiado, en el cual se pasa de 96.36% en 2011 a 106.5% a
junio 30 de 2015, con variación de 10.14 puntos porcentuales,
situación progresiva año tras año, excepto
en 2013 que fue de 88.22%, posiblemente por sub-registros y
EPS que no reportaron información por estar en procesos
liquidatarios.
Según estos resultados adversos para el aseguramiento,
es evidente que la UPC como mecanismo de financiación
no compensa los costos de siniestralidad, por lo que en gran
medida no quedan remanentes para cubrir gastos operacionales.
Esto se traduce en resultados netos negativos y con ello insolvencia
e inviabilidad financiera, que se reflejan en el valor del defecto
consolidado de la Suficiencia Técnica Patrimonial a junio
de 2015 en 29 EPS por $5.3 billones (para algunos, esta cifra
constituye el déficit del sector salud). |
| Eficiencia
operativa en EPS osto médico / Ingresos operacionales |
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Costos
en salud crecen por encima
de incrementos de UPC y de IPC General |
La
gráfica “Costos de la Salud vs Inflación
General e Incremento de la UPC 2011-2016” es absolutamente
clara al visibilizar que los incrementos anuales de la UPC son
en general muy superiores a la inflación causada año
tras año, inclusive muy por encima del IPC grupo Salud
que es más alto que el General.
Sin embargo, en los años 2011, 2014, 2015 y 2016 el costo
médico fue muy superior al incremento de la UPC. Pese
al esfuerzo del Ministerio de Salud, la espiral de costos en
salud es progresiva y no necesariamente por situaciones como
la apreciación del dólar o fenómenos climatológicos,
por cuanto son registros históricos que no responden
a estas planteamientos económicos, pues los medicamentos
han estado con precios muy altos con dólar alto o bajo,
por lo que las argumentaciones son de otra índole.
El promedio de crecimiento de la UPC de 2011 a 2016 fue de 11.89%,
en tanto que la inflación general promedio en Colombia
entre 2010 y 2015 se situó en 3.10%, es decir 8.79 puntos
porcentuales por debajo de la UPC. Ésta es la UPC general,
siendo la Conurbada, por Dispersión y para San Andrés
Islas mucho más alta, y mucho más en los 4 departamentos
en prueba piloto de igualación de la UPC subsidiado-contributivo.
Pese al esfuerzo de corregir desviaciones históricas,
dada la igualación de cobertura y entender la similitud
de riesgos entre ambos regímenes en la UPC, la expansión
de costos en salud alcanza un promedio de 13,60%. Esto conlleva
a que los estados financieros de las aseguradoras en salud (EPS)
registren resultados brutos y un margen negativos, lo que amerita
una revisión en doble vía: de un lado, cómo
contener los costos médicos sin causar traumatismos en
la adecuada atención de los pacientes, para que un país
con ingreso medio como el nuestro sea capaz de buscar fórmulas
que permitan la absorción y operación de nuevas
tecnologías médicas que agreguen valor y sean
costo-efectivas; y de otro lado, implementar mayores controles
en toda la cadena tecnológica, que se traduzca en un
apoyo eficiente y correlacionado con la capacidad de generación
de recursos fiscales y parafiscales para su adecuado financiamiento. |
Costos
de la Salud vs. Inflación General e
Incremento de la UPC 2011 - 2016 |
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