Ética y medicina: el humanismo con bata blanca Hernando Guzmán Paniagua Periodista - elpulso@elhospital.org.co En el principio el mundo era poblado sólo por ángeles que vivían en paz y armonía, según un relato mítico de Ciorán. Al fin de una guerra entre los ángeles buenos comandados por el arcángel San Miguel y los malos liderados por Luzbel, ganaron los buenos y fueron premiados con el cielo, y a los malos se los condenó al infierno; los de un grupo de ángeles que no habían tomado partido, fueron castigados por su pecado original de no decidir y condenados a vivir en la tierra y a decidir sobre todo. Este fue uno de los puntos de partida del médico Eduardo Díaz Amado, profesor de bioética de la Pontificia Universidad Javeriana, magíster en historia y filosofía de la medicina, en el conversatorio sobre ética y medicina realizado en el Hospital Universitario de San Vicente Fundación el 13 de diciembre de 2013. Y explicó: “Estamos condenados a la libertad, como dice Sartre, a decidir. Muchas decisiones de la vida las tomamos bajo las orientaciones de un campo particular de conocimiento. No son en realidad decisiones. Sería patológico pensar mucho para decidir sobre asuntos cotidianos como qué cordón le pongo al zapato; para decidir por uno están las instituciones como el matrimonio, la familia, el sistema de salud, etc. Uno simplemente va por la vida haciendo lo que toca hacer. Para otro tipo de decisiones no hay una ciencia particular, una lex artis, estado del arte o algoritmo que me diga los pasos para decidir; debemos hacerlo con base en los valores, lo considerado ideal o digno; de ahí la importancia del aspecto ético-moral de las cosas. Pediatra atiende a una bebé indígena remitida desde Urabá a un hospital de alta complejidad en Medellín, cuando muy poco se podía hacer por salvarle la vida. Foto: Rodrigo Peláez. Al final, la ética desde los griegos no es más que una guía para la acción, para la vida”. Indicó que para Aristotéles en su “Ética a Nicómaco”, la ética partía de saber la naturaleza de cada cosa. La palabra “virtud” significó originalmente la forma correcta de hacer algo; decir que “alguien es un virtuoso del violín” no significa que es buena gente, sino que posee la técnica para tocar perfectamente el instrumento. Las cosas, según Aristóteles, tienden a una perfección: entre más nos acerquemos a la manera correcta de hacer algo, más perfecto será. “Los griegos pensaron: si hay una forma correcta de interpretación musical o de montar a caballo, ¿acaso también hay una forma correcta de vivir? Ahí se origina lo que hoy conocemos como ética, al haber unas maneras mejores que otras de vivir”. Dr. Eduardo Díaz Amado Dijo el expositor: “Los griegos pensaron: si hay una forma correcta de interpretación musical o de montar a caballo, ¿acaso también hay una forma correcta de vivir? Ahí se origina lo que hoy conocemos como ética, al haber unas maneras mejores que otras de vivir. En 2.400 años, varias perspectivas o escuelas éticas buscan orientar la acción humana hacia lo valioso para vivir, y en cuanto a las profesiones, lo que corresponde a su naturaleza. Si Hipócrates viniera hoy aquí y le dijéramos: 'Enseñamos ética en las facultades de medicina, cursos transversales de primero a doce, bioética, etc', él diría: 'No entiendo de qué me están hablando: si a un médico hay que enseñarle ética…lo que hay que enseñarle es medicina, pues si no hace lo que hay que hacer, no ha entendido lo que es ser médico, a un mico se le puede entrenar para operar'. Saludar, ser decente, respetar las decisiones del paciente, obrar en su bien, estar al día para no 'meter las patas', no es de ética, es parte de la medicina misma. Abrir el abdomen y sacar un apéndice es algo manual que cualquiera puede hacer sin haber pasado por una facultad de medicina: la concepción hipocrática va mucho más allá de lo técnico, hacia la naturaleza de la medicina. “Adela Cortina dice que si un hospital se convierte en empresa para producir dinero perdió su naturaleza: atender la gente; y todo lo que hace es éticamente ilegítimo. Y eso no significa desentenderse de las finanzas”. Dr. Eduardo Díaz Amado La ética no es el Código Ético de Percival o la Ley 23 de 1981, que todos citan sin conocerlos, así como citan muchos El Quijote sin haberlo leído, o recitan como loros discursos en boga como el de la bioética, que reduce todo a 4 principios: respeto de la autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia. La filósofa española Adela Cortina dice que si un hospital se convierte en empresa para producir dinero perdió su naturaleza: atender la gente; y todo lo que hace es éticamente ilegítimo. Y eso no significa desentenderse de las finanzas”. Crisis del sistema de salud es fundamentalmente crisis ética El humanista opinó que sin ignorar la importancia de la bioética, temas exóticos como investigaciones con embriones, asuntos de alta tecnología, incluso el aborto y la eutanasia (que no atañe al 90% de los colombianos), nos apartan la vista de asuntos no resueltos como el acceso al sistema de salud, la Atención Primaria en Salud y la esencia misma del médico de hoy. Y conceptuó: “Para mí, la crisis del sistema de salud colombiano no es sólo administrativa, jurídica o política, ni tiene que ver sólo con los intereses de las EPS que hacen lobby en el Senado para que se decida lo que ellas quieren, y con las agendas ocultas de los agentes económicos del negocio transnacional de la salud. Es una crisis fundamentalmente ética. Los profesionales de la salud parecen haber olvidado cuál es su naturaleza y la del acto médico”.   Paradoja entre currículo formal y currículo oculto “El estrés moral -incapacidad de un agente moral para actuar acorde con los principios que percibe debido a constricciones internas y externas- no es invento de los filósofos, y produce efectos coronarios, cáncer en el sistema inmunitario; vivir en esa forma esquizoide pesa mucho en el día a día”. Dr. Eduardo Díaz Amado Al propugnar por espacios reales de reflexión sobre el ser médico en las facultades de las áreas de la salud, el experto en bioética, Eduardo Díaz, afirmó: “Si logramos producir gente diferente desde las facultades, tendremos un cambio; de resto, seguiremos reforzando el 'currículo oculto'. Tenemos que visibilizar la responsabilidad de esas cajitas de Pandora que son las facultades de medicina y otras áreas de la salud que se volvieron un tabú; no se pueden escudar en las EPS, sino ver qué tipo de médico están formando. Estamos como ciertos políticos que pasaron de victimarios a víctimas. Mi creencia es que una reforma de la salud que en realidad implique un sistema justo, equitativo y con acceso de la gente, sólo puede venir de la mano de los propios profesionales de la salud. La frase clave es de Píndaro: 'Ojalá llegues a ser el que eres'. Este principio lo expresa Carl Gustav Jung así: Lo más sencillo es siempre lo más difícil. Pues, en realidad, ser sencillo es un arte supremo; de ahí que aceptarse a sí mismo constituya la quintaesencia del problema de la moral y el núcleo de toda una visión del mundo”. “En la corporativización de las altas esferas, uno termina como un pequeño mosquito tratando de hacer algo bueno”. Dr. Eduardo Díaz Amado. Foto: Juan Fernando Subero. El expositor dijo que según un autor argentino, 80% de los alumnos de medicina aceptó cometer acciones consideradas por ellos mismos como éticamente inaceptables, como parte de su formación; y en la Universidad Javeriana, un estudio mostró que muchos alumnos hicieron trampa, inventaron la tensión arterial del paciente, 70% sufrieron abuso grave, humillaciones de los especialistas, quienes parece que olvidaron que fueron médicos generales. “El estrés moral -incapacidad de un agente moral para actuar acorde con los principios que percibe debido a constricciones internas y externas- no es invento de los filósofos, y produce efectos coronarios, cáncer en el sistema inmunitario; vivir en esa forma esquizoide pesa mucho en el día a día”, expresó Eduardo Díaz Amado. Agregó que en el nivel seis (máximo) de desarrollo moral, el profesional hace lo que debe hacer por convicción, no por temor al castigo o porque la policía lo esté mirando; y un estudio que dirigió en la Javeriana sobre el desarrollo moral basado en estudios internacionales, mostró que los estudiantes no sólo no avanzaron, sino que se devolvieron, y concluyó que a un estudiante de medicina que llega con un nivel de moralidad dos, tres o cuatro, y no llega a seis sino que se devuelve a dos, algo le pasó en la facultad y tiene que ver con el llamado currículo oculto. “Una reforma de la salud que en realidad implique un sistema justo, equitativo y con acceso de la gente, sólo puede venir de la mano de los propios profesionales de la salud”. Dr. Eduardo Díaz Amado Y explicó: “En esta paradoja o contraste entre currículo formal y currículo oculto, el proceso de hacerse médico implica dos cosas importantes, formación técnico- científica (bioquímica, fisiología, genética, cirugía, etc.), que es fundamental. Infortunadamente, la primera trampa es creer que eso equivale a la formación médica, de enfermería, odontología, etc., cuando es apenas una parte; la otra es un proceso de socialización del estudiante, en el cual aprende a hablar un lenguaje, a regañar, a mandar, a mentir, una manera de ser, y se va volviendo médico o enfermera sin darse cuenta. Hay un currículo formal, el que todos encontramos en las páginas web: los valores, la visión, 'somos humanistas, luchamos por la gente, el paciente es lo mejor', y un currículo oculto que es el más importante, donde le enseñan a uno que el paciente es una cosa, 'no le pare bolas a su historia de vida, lo importante es el diagnóstico, el distanciamiento del paciente, no se meta con sentimientos'. Se dice una cosa pero se hace otra. Los estudiantes de la Javeriana dicen que han visto una cosa en clase y otra en el hospital, y que en los cirujanos internistas y otros especialistas no encontraban el apoyo que esperaban; el currículo oculto dice cómo tiene usted que ser para sobrevivir en el hospital. Un antropólogo que vivió entre médicos descubrió la fórmula para sobrevivir en la facultad de medicina: se reduce a 'manténgase con la jeta callada'”. El humanista aseveró que en Colombia el sistema de salud padece una gran violencia estructural, en donde son difíciles de conocer el agresor, la víctima y la causa, debido a determinantes que afectan la supervivencia, el bienestar, la identidad y la libertad de las personas. Anotó el experto: “Parece que fuera un pecado ser médico en este momento en el país. Los males del sistema de salud se atribuyen a la responsabilidad individual, olvidando los condicionantes sociales de la salud. Los niños llegan con disentería amebiana cada 15 días y en las estadísticas figura sólo un 'problema de salud pública por amibas', pero el problema es falta de agua potable, de alcantarillado, o que viven 20 personas en una pieza; el problema no está en el consultorio ni es más metronidazol, es la medicalización de la noción de salud”. Por último, agregó que en la corporativización de las altas esferas, uno termina como un pequeño mosquito tratando de hacer algo bueno.   Bioética y arte: “Rescatar la plenitud de la vida” “La salida a los currículos ocultos y laberintos kafkianos la dijo Nietzsche: 'Sólo nos queda el arte'. Y Foucault habla de la propia vida como una obra de arte; pero arte no en el sentido burgués de consumir obras, sino en el sentido de 'poiesis', del ser, de crearme como médico; y como contrapeso a una existencia alienada, preestablecida, que es prácticamente la muerte. Es rescatar la plenitud de la vida”. Dr. Eduardo Díaz Amado Cuando Gregorio Samsa amaneció convertido en insecto, lo primero que le preocupó fue que no podía ir a trabajar. Esta situación la retomó el profesor Eduardo Díaz Amado para reflexionar sobre la paradoja de la subjetivación médica, en su conversatorio sobre ética y medicina realizado en el Hospital Universitario de San Vicente Fundación el 13 de diciembre de 2013: “Es la manera como nos construimos como sujetos y ahí se me vino a la cabeza Gregorio Samsa, porque la gente de la salud somos seres pusilánimes, sometidos permanentemente a hacer cosas que sabemos que no deben ser así, es como estar convertidos en insectos. Milán Kundera dice que en el Renacimiento dos novelas plantean el universo como algo infinito: Don Quijote y Gargantúa y Pantagruel; con Balzac en La Comedia Humana la novela se achica al entrar en la historia, y luego se achica más cuando el universo se vuelve las 4 paredes de una oficina: el hombre moderno es kafkiano. La salida a estos currículos ocultos y a estos laberintos kafkianos la dijo Nietzsche: 'Sólo nos queda el arte'. Y Foucault habla de la propia vida como una obra de arte; pero arte no en el sentido burgués de consumir obras, sino en el sentido de poiesis, del ser, de crearme como médico; y como contrapeso a una existencia alienada, preestablecida, que es prácticamente la muerte. Es rescatar la plenitud de la vida”. Señala el doctor Díaz que lo primero es desarrollarse moralmente, darse su propia ética, que no es su propio código sino su forma de vivir, y una vez dado este paso, ya no puede dar marcha atrás. Indicó que los estudiantes de medicina de hoy tienen dificultades de comunicación y expresión, y se aíslan en un mundo autista de cosas tecnológicas: “¿Cómo hacer para que un médico escuche, levante la cara y no esté metido en su computador, y hable tres cosas que tengan sentido? No basta con clases de fisiología; esto mejorará en la medida en que el estudiante adquiera sensibilidad, y ello se puede lograr a través del arte”. El profesional defendió la preeminencia de la ética sobre al derecho: “No se hace cumplir una norma legal haciendo otra norma legal: es un asunto ético, de decisión personal”. “La economía debe subordinarse de nuevo a la política, y tanto la economía como la política a la ética. Lo cual significa: el dinero tiene que dejar de ser el valor supremo”. Hans Küng. Ética: amor al prójimo Eduardo Díaz Amado propuso organizar el Primer Festival Académico Lúdico de Medicina, un collage de actos académicos, exhibición de pinturas de médicos, teatro y poesía, para impulsar el sentido ético. Y por su parte, el médico paliativista Juan Fernando Velásquez, del Grupo de Humanización del Hospital Universitario de San Vicente Fundación, expuso a EL PULSO su visión ética del ser médico: “Mi trabajo con una paciente terminal fue cómo lograr ella, con mi ayuda, estar en el aquí y en el ahora, y soportar la desdicha de existir, porque lo más doloroso para el ser humano es ser capaz de darle un sentido a la existencia a pesar de ser un moribundo. Otro paciente, con cáncer de próstata avanzado, después de estar conmigo 8 meses, una semana antes de morir me dijo: '¿Sabe qué doctor? Lo que he logrado es que ahora me siento más aliviado que cuando estaba aliviado'. Eso no es una negación ni una posición de escape, puede haber una realidad en el ser humano mucho más allá de lo meramente orgánico. Toda la vida hay que vivirla como en 'El mito de Sísifo' de Camus, arrastrando eternamente la roca pero riendo siempre. Para mí, el acto médico más profundo es que el otro se responsabilice de su realidad y yo le ayude a verla, así sea su propia muerte”. Hans Küng, uno de los teólogos católicos más influyentes del siglo XX, no concibe ninguna religión al margen de un marco ético universal, y condiciona toda actividad o disciplina humana a la ética: “La economía debe subordinarse de nuevo a la política, y tanto la economía como la política a la ética. Lo cual significa: el dinero tiene que dejar de ser el valor supremo”. En su libro “Lo que yo creo”, dice que la Declaración de una ética mundial del Parlamento de las religiones del mundo postula: “Todo ser humano debe recibir un trato humano”, y la exigencia básica del humanitarismo se concreta en el principio de la reciprocidad: no hacer al otro lo que no quiero que me hagan a mí, lo cual tiene forma secular en el imperativo categórico de Immanuel Kant: “Actúa de tal modo que, tanto en tu persona como en la de cualquier otro, siempre tengas la humanidad como fin y nunca la utilices como mero medio”   ¿Kómo ce dise? Nada más y nada menos La expresión “nada más y nada menos” es uno de los lugares comunes más socorridos y mal empleados, y es incorrecto aplicarla a personas: hablamos, nada más y nada menos, que con el Papa Francisco. Es incorrecto porque nada se refiere a una cosa, animal, sujeto inanimado, fenómeno o realidad impersonal, no a personas. Lo adecuado es: nos visitó nadie más y nadie menos que el maestro Fernando Botero, se encontró nada más y nada menos que con un oso polar, cruzó en una lancha, nada más y nada menos que el océano Atlántico.