Periódico EL PULSO


Reflexión del mes

	“Concepción: A un genetista le parece muy significativo que para hablar de una idea que se nos viene a la cabeza empleemos el mismo término que para referirnos al comienzo de la vida de un nuevo ser. La palabra es la misma: concepción. Se concibe una idea y se concibe un niño. Y la genética nos dice que no nos equivocamos al emplear el mismo término. ¿Qué es la concepción? Es la información inscrita en la materia, aunque esa materia ya no es materia, sino un nuevo hombre" “Un niño con Síndrome de Down es más niño que otros"..
Jèrôme Lejeune (París, 1926-1994). Médico genetista francés. Descubrió que el Síndrome de Down se debe a la presencia de un cromosoma de más (trisomía 21) y describió el Síndrome del maullido de gato o Cri Du Chat. Fue experto en genética humana en la Organización Mundial de la Salud (OMS). En 2007 se inició la causa de su beatificación y canonización, y el proceso diocesano concluyó en 2012 en París.

Reforma a la salud: una tormenta perfecta Iván Jaramillo Pérez - Magíster en Administración Pública, consultor internacional ivanjaramilloperez@gmail.com
Sólo le gusta al Ministro A la reforma del ministro Gaviria le han llovido rayos y centellas, de diestra y siniestra: nadie dice estar de acuerdo con una novedosa reforma del sistema de salud que constituye un tercer intento -tras las leyes 1122/07 y 1438/11- y que se juega simultáneamente en dos canchas, hecho por lo demás inédito en una reforma sectorial: Las ligas mayores juegan en la Comisiones Primeras de Cámara y Senado para definir los principios o la Ley Estatutaria de Salud; y las ligas menores juegan a establecer el modelo operacional de la salud en las Comisiones Séptimas. El senador Jorge Robledo coincide con Fedesarrollo -por razones distintas- en calificarla como la peor intentona de reforma desde la Ley 100, pues podría resultar peor el remedio que la enfermedad. Si bien los críticos en general no la consideran cosmética -como en los dos casos anteriores- los Gestores creados por la reforma podrían ser las mismas EPS camufladas, es decir, “la misma perra con distinta guasca”, al decir de un campesino antioqueño. Se desató entonces la tormenta perfecta. Pero esto no inmuta al ministro Alejandro Gaviria, pues dice: “Si todos me atacan, es porque algo estoy haciendo bien”.
Entre micos y lagartos El proyecto de ley estatuaria fue radicado ante la Comisión Primera del Senado por el gobierno el pasado 19 de marzo. El presidente Santos ingresó al Capitolio del brazo de la Gran Junta Médica y llevando bajo el brazo un proyecto de 14 puntos… de los cuales al menos 7 eran micos, porque tocaban temas sobre el modelo, tema que no corresponde a una ley estatutaria. Posiblemente pretendían dejar sin nada qué hacer a las Comisiones Séptimas.
El debate se inició en un ambiente enrarecido -como de zoológico, no solo por la abundancia de micos, sino por las acusaciones de lagartos, lanzadas por el Superintendente de Salud contra algunos congresistas-. Dos bandos se confrontaron en la cancha: unos desde la izquierda, con la pretensión de ampliar el derecho a la salud, y otros desde la derecha, con la firme determinación de fijar límites al gasto en salud. El lado izquierdo Este contexto facilitó que en principio se alinearan rápidamente los jugadores del “lado izquierdo de la cancha”: un equipo integrado por los defensores del derecho a la salud sin límites, liderados por Luis Carlos Avellaneda, junto con buena parte de los médicos, de profesores de la Universidad Nacional, con el apoyo de la Corte Constitucional desde la trastienda. En el segundo tiempo se incorporó la contralora Morelli quien, como se dice en béisbol, entró como bateador emergente, proponiendo el PIS o “Plan Infinito de Salud”. Lo cierto es que este equipo, sobre la base de “Mi Plan” propuesto por el gobierno, logró acabar con el Plan Obligatorio de Salud (POS), que estaba limitado a 5.874 actividades, intervenciones y procedimientos, así como a 730 medicamentos. Esta anotación, que abrió el marcador, se vio complementada con otros dos goles: la libre elección de prestadores entre todos los habilitados por los afiliados al sistema; la autonomía médica, en otras palabras, que en lo sucesivo los médicos podrían recetar lo que consideren necesario y conveniente para sus pacientes, y los afiliados podrían consultar donde prefieran. Además, el arquero de este bando tapó un tiro libre desde la derecha contra la tutela, la cual finalmente quedó tal cual. El lado derecho Los jugadores del “lado derecho de la cancha” se demoraron un poco en salir de su camerino: el gremio de las EPS (Acemi) y Fedesarrollo pronosticaron lo peor, mediante una andanada de lloriqueos que el ministro califica como claro ataque de fracasomanía, concepto acuñado por Albert Hirschman precisamente para explicar por qué los dirigentes colombianos no aprenden del pasado. No obstante, el gobierno debió aliarse con ellos para fijar límites al “PIS” y así utilizar la Ley Estatutaria para meter en cintura el derecho a la salud, eliminar los recobros y presentar un camino alterno al uso de la tutela. Si bien desde el comienzo la Gran Junta Médica había compartido con el gobierno una pequeña lista negativa o de excepciones explícitas a “Mi Plan” -lo cosmético, lo suntuario o sin evidencia científica- los atacantes de la derecha se anotaron un golazo cuando excluyeron del derecho a la salud los procedimientos, intervenciones, actividades o medicamentos “cuyo uso no haya sido autorizado por la autoridad competente”… es decir, la baraja -con todo y derechos- regresa al repartidor de las cartas: el gobierno. Tras los tiros fallidos contra la tutela, el gol de desempate en favor de la derecha se marcó en el momento mismo de aceptar como límite al derecho a la salud el principio de la “sostenibilidad fiscal”. En otras palabras: “Se puede todo, si hay con qué pagarlo”. Fue ahí donde Morelli interceptó el balón y de un taconazo lo sacó de la cancha, enviándolo a la Corte Constitucional para que defina la aplicación de este principio durante el tiempo complementario de la revisión: los próximos 6 meses.
El art. 13 de la Estatutaria no precisa quién maneja las redes: ¿Los Gestores? ¿Los departamentos?¿Las comisiones de área? ¿El Ministerio?Pero el proyecto de ley ordinaria -art. 27 y 32- prevé que los Gestores organizarán las redes, y por tanto, aunque no manejen directamente los recursos del sistema, sí manejarán “el poder”.
Las EPS cambian de bando Es por demás curioso el papel oportunista que han jugado las Empresas Promotoras de Salud, las célebres EPS. En un encuentro anterior, disputado ante la Corte Constitucional -con motivo del seguimiento a la Sentencia T-760/08-, las EPS se unieron a las asociaciones de usuarios de alto costo, a los laboratorios y a los académicos para ampliar el derecho a la salud con todos los conceptos del No-POS (por fuera del POS). Fue así como -aprovechando el infausto desliz de los magistrados que avaló los recobros- exprimieron a más no poder las finanzas del régimen contributivo hasta quebrarlo. Este es justamente uno de los principales motivos de esta reforma: “MI PLAN” = POS+NO POS. Pero ahora, las EPS debieron cambiar de camiseta para ocupar el espacio previsto para los nuevos Gestores: ahora juegan en el lado derecho de la cancha. La razón es muy sencilla: antes el derecho al No-POS era pagado por el gobierno por fuera de la Unidad de Pago por Capitación (UPC): de ahí los recobros, generadores de ingresos adicionales a las EPS con sus secuelas de corrupción. Pero ahora las cosas son de otro calibre: se puede vender el derecho al No-POS, pero sólo por cuenta de la UPC, es decir contra el bolsillo y las utilidades de las EPS o futuros Gestores de Servicios de Salud. El misterio de las redes Llama mucho la atención que senadores y representantes -haciendo gala de la sapiencia jurídica que se intuye en sus ponencias- hubieran masacrado en su cuna a los 7 micos de la Gran Junta Médica, incluyendo el artículo 13 sobre Redes de servicios, que textualmente dice: “El sistema de salud estará organizado en Redes Integrales de Servicios de Salud, las cuales podrán ser públicas, privadas o mixtas”. A todas luces este tema -muy importante por cierto- no es materia de los principios estatutarios, pues constituye una simple opción organizativa o de modelo, que debe ir en una ley ordinaria. No obstante -mediante un impresionante acto propio de Lázaro y tras haberlo sepultado en ambas cámaras-, el susodicho artículo 13 reapareció bajo la apariencia de mico resucitado…en el “texto conciliado al proyecto de ley estatutaria”. ¿Qué pasó? Al parecer, se trata de un gol olímpico del equipo de la derecha, que no alcanzó a ver venir el de la izquierda. El artículo en mención está redactado en forma neutral, porque no precisa quién maneja las redes: ¿Los gestores? ¿Los departamentos? ¿Las comisiones de área? ¿El Ministerio? Pero bueno, el proyecto de ley ordinaria -en los artículos 27 y 32- tiene previsto que los Gestores organizarán las redes, y por tanto, si bien no manejarán directamente los recursos del sistema, sí manejarán “el poder”. Quizás los del lado derecho quedaron nerviosos cuando la izquierda definió que la libre elección de los usuarios era entre “prestadores habilitados” y no entre prestadores ofrecidos en forma restringida de un panel de cada EPS, como ocurre hasta ahora bajo la Ley 100. Es claro que si los usuarios pueden escoger cualquier prestador “habilitado”, no existirán redes pre-establecidas de obligatoria adscripción, y los Gestores se quedarán sin poder y sin beneficios, al no poder organizar el grupo económico entrelazado mediante la integración vertical u horizontal. Vale recordar que Fedesarrollo considera que las EPS son necesarias para controlar costos, porque arriesgan o “exponen su capital” en la búsqueda de utilidades. Coincidiendo por una vez con la derecha, los académicos, Avellaneda y Robledo, piensan que el poder de las EPS está en la “intermediación financiera”, cuando los propietarios de las EPS y de los futuros Gestores buscan en realidad controlar una “red” de servicios: con sus aportes de capital “compran”, no tanto unas acciones que producen dividendos, sino un derecho de red con mercado asegurado. Ese es su verdadero modelo de negocio: mediante esa red producen utilidades -burlando los formalismos que restringen la integración vertical- al configurar grupos económicos de facto. Para el capitalista en salud no importa que las EPS subsidiadas den pérdidas, siempre y cuando puedan comprar medicamentos y servicios y definir a quién se los compran. ¿Qué importa exponer $100.000 de mi capital y eventualmente perderlo -como piensa ingenuamente Fedesarrollo- si eso le garantiza ganar $500.000 vendiendo medicamentos y servicios? Pero si se acaba la intermediación -mediante el giro directo de Salud-Mía a clínicas, hospitales y otros proveedores- y si no hay “redes obligatorias” o “mercados cautivos” para exprimir, entonces, ¿para qué demonios sirven las EPS-S? ¿O su reencarnación en los nuevos Gestores? De ser así, los propietarios de las EPS-S migrarán a las Empresas de Medicina Propagada, tal como ocurrió en Nicaragua o en Brasil con el triunfo de los modelos estatistas.

Ley ordinaria para salud: en una cancha minada
La Ley Estatutaria fijó el marco contra el cual nada puede hacer la ley ordinaria, salvo adaptarse. Aunque es de suponer que los lobbyistas tratarán de meter los goles que no pudieron en la Estatutaria.
El nuevo modelo de salud incorporado en la ley ordinaria está formado por 4 componentes interrelacionados: 1) Un Plan de Salud, llamado “Mi-Plan” que contiene todos los servicios, excepto los excluidos por la “autoridad competente”; 2) Un Fondo Único afiliador, recaudador y pagador, llamado “Salud Mía”; 3) Unos Gestores de aseguramiento, que reemplazan a las EPS; 4) Unas Redes Integrales de Servicios -o conjuntos de IPS- conformadas por los Gestores. Dentro de ese conjunto estarán las IPS amigas de los Gestores, que garantizan su rentabilidad.
¿Qué va a pasar? De los avances en la reforma, se pueden desde ahora anticipar algunas conclusiones: Con Mi Plan se amplía el derecho a la salud, pero solo hasta donde la plata alcance y la autoridad competente autorice. Quizás disminuyan las tutelas. La libre elección entre prestadores habilitados, según la ley estatutaria, entra en contradicción con la libre elección entre Gestores de la ordinaria. ¿Quién ganará? Se acaba la intermediación financiera y los Gestores de aseguramiento se comportarán como EPS-S sin chequera, pero conservan la ordenación del gasto a su cargo. Se mantiene el principio de aseguramiento sin intermediación financiera y como aseguramiento social. La izquierda pierde su argumentación. Las redes de salud de obligatoria adscripción se levantan como la alternativa de rentabilidad para los nuevos grupos económicos, manejados por los Gestores. Se producirá una transmigración de las almas de las EPS a los nuevos Gestores de Salud, pero arrastrando el cuerpo de deudas con las IPS. Las propuestas de corte no son sólidas ni convincentes.
Ya aprobada la ley estatutaria -tras un proceso cargado de picardías e intereses particulares- una ley ordinaria deberá organizar la operación del sistema de salud… que será muy parecida a la que existe.
Hay una novedosa propuesta de compra de cartera por parte del Fosyga (cuenta de garantías a las IPS), para luego cobrársela a las EPS, pero aún no es claro si habrá tiempo y dinero. Salud Mía -el nuevo fondo único de recaudos y pagos- tiene un cuarto de hora para demostrar que sí funciona, tal como ya lo ha hecho parcialmente con el giro directo a las IPS por cuenta del régimen subsidiado. El mercado negro de la compraventa de afiliados no se modifica y se incrementará durante la transición. Los anuncios catastróficos de ACEMI y de Fedesarrollo no tienen fundamento. La Contraloría no le teme a la quiebra de las finanzas de Estado por cuenta del gasto en salud, pero no propone nada para que la plata de Salud-Mía no se convierta en TES. A la Asociación Colombiana de Empresas Sociales del Estado y Hospitales Públicos (Acesi) y a la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas (ACHC) les hizo falta más lobby. La deuda con las IPS podría sostenerse e incrementarse. Los capitalistas privados se quedan como Gestores si logran conservar una red adscrita, funcionando como grupo económico rentable, o como corralito de afiliados cautivos para venderles otros productos. De lo contrario migrarán hacia las Empresas de Medicina Prepagada como en Brasil y Nicaragua.


El Hospital San Vicente cumple 100 años Reminiscencias III Bernardo Ochoa Arismendy, MD
“El Hospital es a la Medicina, lo que la Catedral a la Religión y el Palacio a la Monarquía. Es el corazón de la Empresa de la Salud, el sitio donde la Medicina se practica en su nivel más avanzado, especializado, innovativo y complejo”. Roy Porter en “A short History of Medicine” p. 135 “Cada escuela de medicina debe ser no solamente parte de una universidad, sino estar tan estrechamente vinculada a un excelente hospital, que los dos, se identifiquen solidariamente en los mismos propósitos: curar, enseñar e investigar”. Johns Hopkins, fundador de la Universidad JH, citado por Nuland S.B. en “The Biography of Medicine” p. 399
	El Hospital San Vicente cumple 100 años de fundado. Durante todos sus años de servicios, los primeros rayos del sol penetraron cada mañana por los enormes ventanales de sus salas para llevar a los enfermos el mensaje vital de la naturaleza. Cada amanecer encontró también una generación tras otra de jóvenes colombianos, agrupados alrededor de una cama, mientras un profesor les enseñaba a leer al enfermo allí acostado, como lo exige la nueva pedagogía, que define al enfermo como el libro abierto que estudiantes y profesores deben leer con cuidado.

Centenares de miles de enfermos recobraron en nuestro Hospital la salud perdida, mientras todos los demás recibimos los saberes que se requieren para leerlos y comprenderlos mejor. Allí aprendimos que enfermedad y enfermo no son términos equivalentes: la primera nos habla de órganos o sistemas afectados, mientras el enfermo se nos presenta como la compleja unidad psicosomática que es. Y aprendimos también que la misión del médico y de las instituciones de la salud, a fuer de ser indispensable, es también humilde: se reduce a curar de cuando en vez, a aliviar el sufrimiento y el dolor cuando ello es posible, y a consolar siempre. Ah, y muy importante: a ayudar a morir con dignidad. Por todo esto, hoy le estamos diciendo a nuestro Hospital: gracias por habernos ayudado a saber cómo servir.
El contingente profesional y técnico formado en el Hospital y entregado al país para su servicio, es enorme: unos se quedaron a ejercer en la ciudad, otros se fueron a llenar las necesidades de pueblos y veredas en todo el territorio nacional, y otros por fin decidimos que la razón de ser de nuestras vidas profesionales, estaba en los predios y los nobles propósitos que cumplen conjuntamente Hospital y Universidad, como lo anuncia Johns Hopkins, y allí nos quedamos para siempre. Centenares de miles de enfermos pertenecientes al sector más frágil de nuestra población, recibieron por tantos años el cuidado del profesorado de la Facultad, el recurso médico mejor calificado de la ciudad de Medellín, movido sólo por esa fuerza que da el espíritu de servir.
Porque entonces nuestro San Vicente era un Hospital de caridad. Así lo quisieron sus fundadores cuando anunciaron la creación de un gran hospital para los pobres. Con estas palabras Alejandro Echavarría y sus seguidores, se empeñaban en darle algún alivio a la existencia del problema social que por siglos ha atormentado la conciencia de los pueblos y cuya solución sigue en espera. Este mismo objetivo se advierte en las palabras que se le atribuyen a Jesús en los Evangelios, a Mahoma en El Corán, y fueron las mismas utilizadas por Gustavo González Ochoa cuando pedía de puerta en puerta para financiar la parte del San Vicente dedicada a los niños: Construir un Gran Hospital para los Niños Pobres. Nunca lo debemos olvidar y menos en esta celebración. Un gran Hospital para quienes no tenían otra opción de acceder a los recursos de salud. Y así fue hasta finales del siglo cuando el Estado creó el nuevo instrumento jurídico: Ley 100 de 1993. De entonces para acá, muchas cosas han cambiado. Cierto que ha mejorado la cobertura de la salud de la población. Pero los más pobres de los pobres siguen aún marginados y lo seguirán hasta tanto las herramientas necesarias para incorporarlos a los recursos de salud sean habilitadas en los talleres del Estado. Nada fácil. Aunque se ejerza la caridad, el Hospital ya no puede llamarse “de caridad”. Ahora produce dinero y con todo derecho. Y lo utiliza de acuerdo con las decisiones que toma la Junta Directiva, sabias seguramente. Y hoy el Hospital y la Universidad siguen tras los mismos objetivos que les pide la sociedad: curar, enseñar e investigar, aunque el intento de separar asistencia de docencia sigue vivo.
Cuando aparecieron los Nuevos Servicios Especializados, sus enormes beneficios pronto se proyectaron sobre la comunidad enferma. Fue así como la imagen del Hospital Universitario San Vicente de Paúl se creció, y se proyectó grande y esplendorosa ante el país.
La nueva situación económica del Hospital nos permite hoy el placer de ver convertidas sus viejas avenidas y plazoletas en jardines que invitan al solaz de los enfermos, y al disfrute de todos los que lo visitamos. Y no faltan turistas tomando fotos. Y saber que el equipamiento del Hospital se ha actualizado, modernizado. Hasta se construyó un nuevo y lujoso hospital cerca del aeropuerto en Rionegro, que orgullosamente ostenta los símbolos y el nombre de San Vicente. Todo es progreso, y esto, repito, nos llena de alegría a todos los que sentimos orgullo al llamarnos sus hijos. También las viejas estructuras han recibido la visita de los constructores que las remodelan. Sentado en una banca de la plazoleta de La Fuente, ya en el otoño de la vida, no puedo menos que recordar los tiempos de vacas flacas, esos en que año tras año, poco después de iniciado el segundo semestre, el angustiado Director del Hospital anunciaba que ya los acreedores se negaban a crecer sus carteras. Y se agotaba el yeso y los medicamentos, y hasta la comida de los enfermos llegó a estar amenazada. Sólo era posible admitir enfermos en situación de extrema urgencia, y para inmovilizar la fractura era necesario pedir a la familia que comprara el yeso o los materiales de sutura, o antibióticos si se requerían. Había entonces que cerrar camas y dar vacaciones extemporáneas. El modelo norteamericano Pero recordamos también cómo y por feliz contraste, fue en aquellos tiempos de grandes penurias cuando bajo el liderazgo arrollador de un visionario, Ignacio Vélez Escobar, Hospital y Facultad pusieron en práctica la nueva filosofía de la educación médica diseñada 40 años atrás por Abraham Flexner, la misma que desbordó la capacidad de asombro y admiración del mundo más avanzado. Fue entonces cuando directivos del Hospital y la Facultad, trabajando junto al profesorado y en un arranque sin antecedentes, nos dedicamos a diseñar nuevas historias clínicas, a modernizar el archivo, a mejorar los laboratorios; se adquirieron nuevos equipos de Rayos X, se acondicionó una moderna lavandería, se agruparon los servicios en grandes unidades llamadas departamentos, se le dio soporte fundamental al internado y a las residencias, se acondicionaron espacios para la docencia y la administración, todo un esfuerzo ciclópeo, con todos empujando el carro del progreso y todos, oficiales y soldados, aplicando los conocimientos que habíamos adquirido en los grandes centros académicos de los Estados Unidos. Fue gracias a este trabajo coordinado que empezaron a aparecer en el Hospital los Nuevos Servicios Especializados, cuyos enormes beneficios pronto se proyectaron sobre la comunidad enferma. Fue así como la imagen del Hospital Universitario San Vicente de Paúl se creció, y se proyectó grande y esplendorosa ante el país. Y la nueva estrategia educativa no tardó en reflejarse en la preparación de los médicos, en la formulación de proyectos de investigación y en publicaciones en revistas de alta circulación internacional que empezaron a mostrar los nombres del Hospital y la Universidad de Antioquia en otras tierras. La calidad de nuestra medicina subió a unas alturas que nunca había tenido, y así llegamos a la última década del siglo XX, cuando el paciente admitido dejó de ser “de caridad” y se convirtió en un enfermo subsidiado por el Estado o compañías de seguro. Con la presencia de los pacientes subsidiados hizo también presencia un nuevo factor: el dinero, cuya utilización juiciosa podría mejorar la asistencia, la docencia y la investigación, sin menoscabo de otros fines que pudiera tener el Hospital. De todas maneras la institución y sus objetivos que compartía con la Universidad, se verían grandemente beneficiados. Fue entonces cuando pensé que había llegado la hora de cerrar el círculo del cambio iniciado durante el Decanato de Ignacio Vélez, con el cual nuestro Hospital se pondría en línea con el mejor sistema hospitalario del mundo. Para entonces ya los años me tenían en la puerta de salida, pero cuánto hubiera disfrutado siendo testigo de aquel cambio. No ocurrió así, sin embargo. Pero soy un optimista irredento y cada vez que visito un Hospital Universitario en Estados Unidos, pienso con mayor firmeza que tendrá que llegar el día en que algún líder descubra los beneficios y encantos de aquel sistema, perfectamente aplicable entre nosotros, y que, por otra parte, para nada lastima la posibilidad de seguir utilizando el dinero con la sabiduría que lo vienen haciendo.