D e La Relación médico-paciente se ha dicho que es el alma en el quehacer médico, que es el inyector de vida, energías y estímulo a una profesión difícil; de logros y frustraciones, de gratitudes e ingratitudes; que promueve el desarrollo de aprendizajes en lo social, y emocional (mejor, conocimiento de sí mismo. -self awarenesss-, y de otros --social awareness--, mejor auto-control, selfcontrol.); que mejora las habilidades para relacionarse mejor consigo mismo y con el prójimo; que permite que ambos se respeten y estimen, aumentando así los sentimientos recíprocos de confianza, credibilidad, y de adhesión al tratamiento en la medida que “el paciente a través de la relación va aprendiendo (internalizando) a reconocer, manejar y comunicar sus emociones; a leer las emociones de los demás, a solucionar problemas y cambiar patrones de pensamiento negativo”.

Pero también se dice de esa relación que no debe ser paternalista-autoritaria (como de criar y crianza). El paciente es Autónomo (contadísimas son las excepciones en que no lo es). Que el médico debe informar al paciente sobre sus impresiones y plan de tratamiento, incluidos potenciales efectos adversos (sin adoctrinar, ni academizar), y el paciente debe consentir y asentir, o consentir y disentir. Que el médico no puede imponer sus valores (éticos), ni sus saberes médicos; (de nuevo la autonomía.) El paciente es quien decide consintiendo con la información dada, pero pudiendo disentir, rechazando su aplicación. Yo como paciente he tanto consentido y asentido, como consentido y disentido, sin por ello haber estropeado la relación con mis médicos. Que el paciente, siempre, tiene derecho a consultar una segunda opinión. Que la relación debe tener límites infranqueables (éticos y profesionales), transgredirlos (en lo social, económico, sexual) es una violación de límites que daña la relación y el proceso terapéutico.

Siempre será fundamental tener claro que el médico puede terminar la relación (excepto en emergencias), cuando sus sentimientos hacia el paciente sean negativos o el problema de este excede a sus competencias, notificándole a tiempo, suministrándole una lista de médicos éticos y competentes, y asistirlo hasta su enganche con otro doctor. ¿Cómo puede uno tratar a un paciente que le disgusta, o sobre lo que uno no sabe? Que una buena relación hace sentir mejor al paciente, aun si las explicaciones recibidas son tentativas o incompletas. Desde la antigüedad clásica, y formalmente desde 1.801 (Philippe Pinel) la relación doctor-paciente ha sido considerada como restauradora y terapéutica (esencial en psicoterapia). Que una buena relación instila esperanza, aceptación, credibilidad y un sentimiento de estar o contar con un acompañante confiable.

Que una buena relación, a la larga, es costo-efectiva; menos costosa y más efectiva que con las breves visitas –contactos- de hoy en la medicina tercerizada. Que mediante la relación el médico ayuda a sanar y a entender la psicología y necesidades del paciente frente a su trastorno o enfermedad.

Muchos pacientes se quejan de que al médico ellos poco le importan; que algunos son arrogantes, y que el seguimiento y acompañamiento no es bueno. También señalan que en el encuentro con el médico (cuando no hay Relación), no reina la confianza. Y en parte esto puede surgir de un hecho, los manuales diagnósticos (DSMV – ICD-10), y formas breves de evaluación abrevian la corta atención al paciente del momento y aceleran la llegada del que sigue. ¿Harían las EPS’s y universidades un estudio para que sus pacientes evalúen la relación médico paciente? ¿Qué puede retar la curiosidad y estimular la mente del médico, si no hay relación médico-paciente?

De la relación, hoy se dice:

Que es más contacto impersonal que relación. Que es más contractual y en casi nada fiduciaria, y que con ello han cambiado los papeles: el médico sirve (acogiéndose a los términos de su contrato), y el paciente (o usuario… “oh tiempos, oh costumbres”), espera o demanda que se honren las provisiones de su contrato. Relación contractual entre pagador y pagado. Si el servidor médico no es querido, el usuario “se rebusca médico por otro lado”. (Doctor shopping llaman a este fenómeno en USA).

La relación fiduciaria está basada en la fe. Es una relación donde el paciente confía en el médico al entregarle sus quejas y penas, permitiéndole el examen y cuidado de su cuerpo y de su alma. El médico profesa honrar el deber fiduciario así creado, que le obliga a una confidencialidad y lealtad absolutas (hay pocas excepciones).

Hoy también se dice que la relación que se establece es deshumanizada, tecnologizada; que los médicos, aun sin quererlo, son impersonales, dependiendo del laboratorio, y en poco de la persona y su narrativa. Que la anamnesis (palabra en desuso), es decir, la historia vital de la persona que consulta (me estoy refiriendo a psiquiatría no a oftalmología, dermatología anatomía patológica u otras), y su relato –narrativa-, ha sido sustituida por el enfoque puntual (criterios diagnósticos, guías, evidencias, cuestionarios de auto evaluación), enfoque que remplaza al más laborioso, pero más sustantivo de la anamnesis clínica. Es como si la anamnesis fuera un descuartizamiento cruento e innecesario, y lo puntual ‘basado en la evidencia’, criterios de protocolos datos tecnológicos y demás, fuera como una disección fina y aséptica, pero truncada, falta de humanismo y empatía. Lo criteriológico, es decir los manuales diagnósticos en psiquiatría (DSM) parecería de casta y sangre limpia, y lo anamnésico descastado y de sangre impura.

Sin embargo, parecería que un sutil sentimiento de rechazo a este tipo de Relación Contractual se viene instaurando en pacientes que rehúsan drogas por preferir hablar y ser escuchados. Que una pobre o inexistente relación, lo repito, lleva a algunos médicos a malinterpretar los efectos tóxicos de las drogas atribuyéndolos a un empeoramiento del padecimiento primario; y, consecuentemente, más droga o polifarmacia, (tema estudiado por el doctor Andreas Vilhelnsson PhD, Lund University, Sweden).

Se ha caído en el llamado facilismo diagnóstico (resultante del poco oír al paciente). Así, un caso de insomnio, desaliento, crisis de llanto, aburrición y desmoralización, bastarían (sin mucha anamnesis…no hay tiempo), para hacer un diagnóstico equivocado de depresión, con el consiguiente tratamiento equivocado, y los efectos inútiles o tóxicos de la droga. La ausencia de una relación puede llevar a que se menosprecien las prioridades, ideas y valores del paciente.

Hoy también se dice que la relación se está haciendo rígida y autoritaria. Que hoy, por su inexistencia, se ha llegado al consumismo de drogas, y exceso en estudios radiológicos y de laboratorio (en una alta proporción, inútiles, normales, y algunos peligrosos). Que por su ausencia (de la relación), el señalamiento y asignación de culpas se orientan hacia lo orgánico, (el cerebro en psiquiatría), y no a un posible mal hacer del médico o a los problemas existenciales del paciente. Que sin la relación es difícil hacer un diagnóstico confiable. Que en un contacto de 15 minutos el paciente no puede ser un socio que a conciencia consienta al tratamiento. Hoy algunos pacientes se quejan de que ellos parecen importarle poco al médico; que algunos son arrogantes y que el seguimiento y acompañamiento es pobre, y que el contacto no crea confianza en el médico.

Conclusiones

Creo saber de qué hablo al escribir sobre este tema, para mí prioritario en el quehacer psiquiátrico. La relación médico-paciente (en psiquiatría, y quizás en la medicina toda) está cambiando, es más técnica, centrada en signos y síntomas “enfermedad”, el laboratorio y las drogas, y poco en la historia, el enfermo y su enfermedad; es decir en un saber extrínseco, y menos en la humanidad del paciente. Desde esta perspectiva, el quehacer médico se está empobreciendo, siendo, quizás (en psiquiatría ciertamente) menos gratificante. A su vez, el quehacer del paciente dentro de este contexto se está haciendo confuso y frustrante.

Alguna vez leí: “Es más importante conocer al paciente que tiene la enfermedad, que a la enfermedad que el paciente tiene” (Hipócrates). ¿Harían las EPS y universidades una encuesta para que sus pacientes evalúen la relación (doctor-paciente) tenida con sus psiquiatras? ¿Y las universidades con departamentos de psiquiatría, harían algo comparable?

Un tercio de las muertes de pacientes en Estados Unidos se deben a errores médicos, debido, se argumenta, a que en la transacción médico-paciente no se formó una “Relación”, solo contactos fugaces. Se dice que hoy el médico (no todos por supuesto) trata más los resultados del laboratorio que al paciente. No olvidemos que la enfermedad le ocurre es al paciente, y no a un grupo de personas o cohorte, para quienes la vivencia del enfermo cercano tiene significación y repercusiones especiales. Cuando hay una relación, médico y paciente trabajan juntos; cuando no, uno manda y el otro obedece con ganas o con desganos, credulidad o incredulidad.