Balance del acceso a medicamentos a 25 años de la Ley 100

A lgunos, ya algo viejos, trabajamos en el Sistema Nacional de Salud y en el Instituto de Seguros Sociales. También tuvimos la suerte de participar en los debates sobre las reformas al sistema de salud de los años 80 y 90 y de participar –debo decir que con entusiasmo- en el proceso de implementación de la Ley 100 de 1993. Al cumpleaños 25 de la Ley, tenemos el derecho y el deber de hacer comparaciones. Nos hemos ganado el derecho de opinar sobre cuánto ganamos y cuánto perdimos.

En el caso específico de la política farmacéutica y del acceso a los medicamentos, sin duda los ciudadanos ganamos. Desde el inicio, y a diferencia de sistemas basados en seguros como el chileno o el de los Estados Unidos, el Plan Obligatorio de Salud incluyó “medicamentos esenciales en su presentación genérica”. Se hizo, con mucho juicio, una lista de medicamentos financiados por el sistema. Claro está que hay que recordar que esa lista y ese instrumento de política (la selección de los medicamentos más eficaces y seguros) ya formaban parte de las prestaciones del Instituto de Seguros Sociales. Desde los años 70 con el doctor Enrique Núñez Olarte.

Los pacientes, ya sea por tutela y Comité Técnico Científico mediante, también tuvimos acceso a los medicamentos no incluidos en el POS. Este probablemente haya sido el error más grave, no del diseño, pero sí de la implementación de la Ley 100. Una de las causas, si no la más importante, del actual desequilibrio financiero del sistema. Los tecnócratas que estaban a cargo del sistema de salud, y que siguen estando, olvidaron que la UPC había sido calculada con base en el recaudo estimado, dividido por los costos promedio de ofrecer unas prestaciones de salud, en unas frecuencias observadas, a todos los ciudadanos del sistema. Los cálculos no incluían lo que no estaba en el POS. Y habrá que subrayar que, de nuevo, las bases de cálculo de los costos, de las tarifas y de las frecuencias, se hicieron con base a la experiencia del ISS. ¡Aún hoy las tarifas del ISS siguen siendo la base de negociación entre EPSs e IPSs!

Pero los que ganaron mucho más que los ciudadanos fueron los laboratorios farmacéuticos multinacionales. La expansión del mercado fue enorme, como lo fueron las ganancias. Y las más beneficiadas fueron las multinacionales por la concentración del mercado en los productos nuevos (no siempre innovadores) gracias a su gran capacidad de influencia en los médicos.

También perdimos. Perdimos los ciudadanos y el sistema de salud en un aspecto que poco se ha comentado, y que quisiera ilustrar con lo que sucedía con las subastas del ISS y con las Cooperativas de Hospitales. Antes de la Ley 100, el ISS realizaba compras centralizadas de la gran mayoría de los medicamentos, siempre por su nombre genérico. Era el gran trabajo de la dirección de servicios farmacéuticos del ISS. Trabajo de todo el año. Era la licitación más importante del sector farmacéutico. Y los que conocimos esas adjudicaciones podemos dar cuenta de cómo los precios eran los más bajos de todo el país. Reducciones de precio que variaban entre el 50% y hasta el 98% en casos emblemáticos. Ahorros que significaban que el presupuesto del ISS, limitado, alcanzaba para dar mayores coberturas en otras tecnologías.

Las cooperativas de hospitales, por naturaleza regionales, hacían guardadas las debidas proporciones, lo mismo que el ISS para sus hospitales afiliados. Licitaciones con reducciones importantes en los precios y en el gasto, que permitían a los hospitales ofrecer más servicios y más medicamentos a más pacientes.

Con la Ley 100, y con la atomización que generó en el sistema de salud, estas licitaciones centralizadas se terminaron. Algunas EPS se agruparon para comprar medicamentos a precios más bajos, pero no para hacer ahorros para el sistema. Los ahorros pasaron a formar parte de las ganancias de los operadores logísticos, de las propias EPS o de las IPSs. Incluso los hospitales públicos, convertidos en Empresas Sociales del Estado, no tuvieron incentivos para buscar ahorros que sirvieran para mejorar coberturas. Su nueva responsabilidad, la sostenibilidad financiera, los obligó a desplazar su foco hacia la negociación de tarifas. Sobreviven pocas cooperativas, especialmente aquellas que han conseguido que los hospitales mantengan algo de solidaridad y articulación, congregadas en las asociaciones regionales. La verdad es que, con la Ley 100 los recursos financieros para la salud crecieron brutalmente, pero no necesariamente para mejorar coberturas, ni para mejorar servicios ni para ganar en eficiencia. Tenemos sí un grupo grande de nuevos actores que han hecho mucho dinero.

Los que gustan de la Ley 100 y del aseguramiento, argumentan de manera insistente que el mayor logro ha sido el incremento de cobertura para llegar casi casi a la universalidad (si uno mira los controversiales resultados del censo 2018, y las cifras oficiales de cobertura, superamos en varios millones la cobertura universal). Se repite hasta el cansancio que pasamos de un 20% a prácticamente el 100%. Esta es una afirmación que no es honesta desde un punto de vista intelectual y desde un punto de vista histórico. Y que es un error garrafal desde el punto de vista de la aritmética.

En aquellos tiempos se solía decir y escribir que, uno de los problemas del sistema nacional de salud, era su fragmentación. Fragmentación en la que, un 20% estaba afiliada al ISS y un 70% recurría (estaba a cargo) de los servicios públicos de salud. El resto estaba en regímenes especiales o no tenía acceso. Era una cobertura casi casi universal. De hecho, por los años 60 y 70, los del inicio del Sistema Nacional de Salud, la extensión de cobertura, que era una obsesión, se refería a hacer llegar servicios de salud a la población rural y a la población pobre. Con tanto éxito que hoy hay un debate eficientista. La existencia de diferentes hospitales públicos en poblaciones muy cercanas entre sí.

Es pues impresentable que se insista en que ese 70% carecía por completo de servicios de salud. Pero se repite y se repite el argumento y, al parecer, a fuerza de la repetición, mucha gente se lo termina creyendo. ¿Y la fragmentación? Ustedes dirán.

También se dice y se repite que hemos logrado bajar el gasto de bolsillo a los niveles más reducidos de la región, lo que beneficia a la población de menores ingresos. De nuevo comparamos mal. De nuevo nos enredamos con numeradores y denominadores. Quien antes de la Ley 100 no tenía ingresos suficientes para comprar, por ejemplo, medicamentos, no ha visto reducido su gasto de bolsillo porque su gasto era cercano a cero. Aunque los medicamentos le sean entregados sin costo. Por supuesto que se beneficia de los cambios introducidos por la Ley 100. Bueno, en los casos en los que el medicamento sea útil, que no son todos. Pero su gasto de bolsillo no se redujo. Si se benefició el vendedor de medicamentos, porque lo que antes no le compraban por no tener con qué, ahora se lo paga el sistema de salud.

Si son medicamentos de alto costo, el beneficio para los laboratorios farmacéuticos (especialmente multinacionales) ha sido superlativo. Medicamentos que no tenían compradores, se vendieron por miles. Especialmente si no estaban en el POS. Es verdad que muchas personas de clase media recibieron medicamentos que no hubieran podido pagar (o que los hubieran dejado en la más absoluta pobreza). Pero es verdad que estamos hablando de quienes cotizaron para salud, el 12.5% de sus ingresos. Mes a mes. Colocar este gasto es una columna diferente a la de gasto de bolsillo no deja de ser, como decirlo, ¿artificial?

Desde otra perspectiva, molesta mucho que mientras se insiste en la reducción del gasto de bolsillo, la industria farmacéutica celebre año a año, crecimientos importantes en el mercado privado, especialmente el de medicamentos de venta libre. Son gastos de bolsillo que al parecer no se contabilizan. Lo sucedido con los anticonceptivos es bien angustioso. Por mecanismos bastante sutiles (materia de reflexiones feministas que quedan pendientes), nuestro sistema de salud dejó a cuestas de las mujeres este gasto. Mucha retórica sobre derechos sexuales y reproductivos pero los anticonceptivos no los pagó el sistema. Ni en el contributivo ni en el subsidiado. Y además, gracias a la libertad de precios que heredamos de los tratados de libre comercio, las mujeres los estaban pagando a precios superiores a los de otros países, algunos mucho más ricos que Colombia.

A muchos nos queda la impresión que, en el sistema de salud se perdió la honestidad intelectual para enfrentar los problemas y buscar salidas. Parece que lo que se puso de moda fue buscar argumentos y formas de presentación de las cifras y de los conceptos, para que nada cambie. Para que todo siga igual.

Son tiempos de crisis y de nuevo gobierno. Tenemos la responsabilidad de reflexionar sobre la historia con profundidad y de procurar que los debates sean más serios y más profundos. Y que no volvamos a los adjetivos, a las descalificaciones y a los señalamientos. Ojalá sea posible.