La Asociación Nacional de Empresarios de Colombia (ANDI) y la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (ACEMI) han revelado hallazgos preocupantes sobre el sistema de salud del país. Según un informe técnico presentado en el foro “Una mirada metodológica a las cifras del sector salud”, el cálculo insuficiente de la Unidad de Pago por Capitación (UPC) y la falta de oportunidad en el pago de Presupuestos Máximos (PM) han desencadenado una crisis financiera sin precedentes. Esta situación ha llevado a las Empresas Promotoras de Salud (EPS) a acumular deudas cercanas a los cinco billones de pesos, comprometiendo seriamente su capacidad operativa. Frente a este escenario, este espacio contó con la participación de Ana María Vesga, presidenta de ACEMI; Bruce Mac Master, presidente de la ANDI; Anwar Rodríguez, vicepresidente en Salud de la ANDI; Mario Cruz, vicepresidente técnico de ACEMI; y, Diana Cárdenas, Paula Díaz, Augusto Valencia y Ramón Abel Castaño, quienes enfatizan la urgencia de revisar y ajustar el sistema de financiamiento para garantizar su sostenibilidad a largo plazo, subrayando la necesidad de un enfoque técnico y colaborativo para encontrar soluciones viables.

Por otro lado, los presupuestos públicos se ven limitados por las acciones tomadas para hacer frente a los efectos de la pandemia y otros eventos globales recientes. Además, es necesario adaptar el sistema de salud a los constantes avances tecnológicos en el campo de la medicina.

Según la Asociación Nacional de Empresarios de Colombia (ANDI) y la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (ACEMI), se han identificado causas fundamentales que han contribuido al deterioro financiero del sistema. Entre ellas, destacan el cálculo insuficiente de la Unidad de Pago por Capitación (UPC) y la falta de oportunidad en el pago de Presupuestos Máximos (PM), diseñados para financiar servicios y tecnologías de alto costo no contemplados en la UPC, como medicamentos para pacientes crónicos.

El informe técnico (mencionado anteriormente) destaca que la UPC ha resultado insuficiente en los últimos años para cubrir todos los gastos en salud, lo que ha obligado a las EPS a utilizar recursos adicionales de sus patrimonios y reservas para mantener la prestación de servicios. Esta situación ha llevado a una acumulación de deudas cercana a los cinco billones de pesos, evidenciando la necesidad urgente de revisar y ajustar el cálculo de la UPC para garantizar su suficiencia.

Asimismo, se ha señalado que la falta de oportunidad en el pago de PM ha generado un desequilibrio en el flujo de recursos del sistema, afectando el patrimonio de las EPS y comprometiendo su capacidad para operar de manera sostenible. La deuda por concepto de PM asciende a los $2.6 billones de pesos, agravando aún más la situación financiera del sector.

Ante este panorama, es crucial comprender la dinámica del financiamiento del sistema de salud y sus implicaciones para tomar medidas efectivas que garanticen su sostenibilidad a largo plazo.

“En este sentido, es alentador ver que existe un consenso técnico entre diferentes actores sobre la necesidad de revisar y ajustar el cálculo de la UPC. Este diálogo abierto y colaborativo es fundamental para encontrar soluciones viables y construir un sistema de salud más sólido y equitativo para todos los colombianos, aseguraron los expertos convocados al foro.

Análisis del contexto financiero y pérdidas del sistema

El análisis del contexto financiero del sistema de salud comenzó con un enfoque en las EPS, utilizando los estados financieros de la Supersalud hasta diciembre de 2023 para ambos regímenes. Según los datos presentados, en 2023 el patrimonio del sistema era negativo en cinco billones de pesos, siendo el régimen subsidiado el más afectado con una cifra de menos 4.2 billones de pesos. Además, se evidenció una pérdida operativa de 4.6 billones de pesos en el régimen contributivo. Para el año anterior al análisis (2022), las pérdidas alcanzaron los 4.2 billones de pesos.

Al revisar ingresos, gastos y costos, el saldo final mostró una pérdida total de 2.5 billones de pesos para el sistema en su conjunto. Respecto a la siniestralidad, que representa los costos médicos sobre los ingresos, se registró un porcentaje del 99,4 %.

El Dr Augusto Galán, director de Así Vamos en Salud, explicó que la siniestralidad, incluyendo costos médicos y gastos de las EPS, se ubicó en el 105,5 %. Otros datos revelados fueron, que en 2023, de cada 100 pesos recibidos por las EPS, 99.4 pesos se utilizaron en gasto en salud, y las EPS tuvieron que aportar cinco pesos adicionales de sus patrimonios y reservas. Para las EPS que operan en ambos regímenes, la situación es igualmente crítica. Nueva EPS, Mutual Ser, y Coosalud, que son algunas de las más representativas en este grupo, reportan una siniestralidad del 98,5%, con pérdidas que se acercan a los 711 mil millones de pesos.

“El 56,3 % se le atribuye a Nueva EPS, con 401 mil millones, seguida de Mutual ser EPS con 229 mil millones de pesos, que representan el 32,3 %. Finalmente, Coosalud con 80 mil millones pesos”, asegura el informe.

El Dr. Augusto Galán señaló que las nueve EPS más grandes acumulan un resultado negativo neto de 3.2 billones de pesos entre los años 2019 y 2023, acompañado de un aumento en su siniestralidad del 100,6 % en 2017 al 104,6 % en 2023.

Evaluación del rendimiento

El Dr. Juan Carlos Giraldo de la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas (ACHC) considera que la mesa técnica de la Comisión Sexta del Senado para revisar la situación financiera y fiscal del sector salud convocada es una oportunidad para iniciar de nuevo, reflexionando sobre el destino compartido y los puntos de convergencia para todos los actores involucrados. Además, se presentaron los resultados de un estudio en el que se evaluó el rendimiento de los sistemas de salud de 94 países, según diversas variables. Aunque la cobertura teórica del sistema de salud colombiano es del 100 %, el país se posicionó en el puesto 37 en cobertura efectiva, con un 74,3 %.

Colombia ocupa el sexto lugar a nivel regional entre los clústeres de salud, lo cual es un resultado destacable. Sin embargo, para unirse al grupo de países con los mejores resultados, se requieren ciertos ajustes. Aunque Colombia destina el 7,7 % de su PIB a la salud no está alcanzando los estándares esperados. Según un análisis de la ACHC, los diez primeros países invierten más del 9 % de su PIB en salud.

En términos de gasto per cápita en salud, Colombia muestra un bajo desempeño en comparación con otros países, con solo 495 dólares. Aunque el gasto de bolsillo es del 14,9 %, ocupando el puesto 23 entre 94 países, es un comportamiento destacable que debería mantenerse.

El Dr. Giraldo enfatizó que la sostenibilidad del sistema de salud no se trata solo de financiamiento, sino también de otros factores como la infraestructura hospitalaria. En los últimos años, Colombia ha aumentado significativamente su capacidad instalada, con un crecimiento en el número de camas hospitalarias y de Instituciones Prestadoras de Servicios (IPS).

En cuanto a la distribución de las IPS, el 91,1 % son privadas y el 8,8 % restante son públicas. Además, el porcentaje de atenciones se está concentrando cada vez más en el régimen contributivo en detrimento del subsidiado. La telemedicina está comenzando a ganar terreno en Colombia, con el 4,27 % de las IPS habilitadas ofreciendo este servicio.

El tema de la Unidad de Pago por Capitación (UPC) también fue discutido en la mesa técnica. El Dr. Giraldo expresó su preocupación por la falta de información completa por parte de los agentes involucrados, lo que dificulta los incrementos necesarios en el sistema. El Ministerio de Salud, representado por el viceministro Luis Alberto Martínez, destacó la importancia de revisar las formas de ingresos y gastos sin cuestionar la metodología de cálculo de la UPC.

Necesidad de ajustes y mejoras

Durante las últimas tres décadas, el sistema de salud ha experimentado importantes avances, logrando una cobertura casi universal y una significativa reducción en el gasto que los ciudadanos deben destinar a su atención médica. Además, se ha observado una disminución notable en el índice de muertes evitables, situando a Colombia por encima del promedio de países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) en este aspecto.

Sin embargo, en años recientes, la financiación del sistema de salud se ha visto comprometida debido al crecimiento acelerado en la demanda de servicios y tratamientos, así como a una insuficiente compensación financiera por parte del Estado. A pesar de los esfuerzos realizados, el proyecto de reforma presentado al Congreso no ha aclarado plenamente cómo garantizar la sostenibilidad y eficiencia del sistema, generando incertidumbre y preocupación entre promotores, prestadores, médicos y pacientes.

Frente a esto, los rectores de diversas universidades, — entre ellas, Universidad de los Andes, Universidad EAFIT, Corporación Universitaria Minuto de Dios, Universidad Externado de Colombia, Universidad EIA, Universidad Autónoma de Bucaramanga (UNAB), Universidad de La Sabana, La Universidad ICESI, Universidad Pontificia Bolivariana (UPB), Colegio de Estudios Superiores de Administración (CESA)— se han unido en un llamado urgente para fortalecer este sistema, considerándolo un patrimonio compartido que requiere atención y acción colectiva.

Según las universidades, “en los últimos años, hemos observado una preocupante situación en el sistema de salud colombiano, marcada por un aumento significativo en la demanda de servicios y tratamientos médicos, junto con una falta de compensación financiera adecuada por parte del Estado. En lugar de abordar este desequilibrio y restaurar la viabilidad del sistema, el gobierno nacional propuso una reforma que, si bien reconocía algunas deficiencias, no proporcionaba una solución clara para garantizar su sostenibilidad y eficiencia. Esta reforma planteaba la eliminación de mecanismos de gestión del gasto y buscaba un retorno a un control más centralizado por parte del Estado, lo que requeriría una transición prolongada y ordenada”.

A lo que agregaron: “Mientras esta reforma se debatía en el Congreso, el problema financiero se agudizaba. La Unidad de Pago por Capitación (UPC), que es el valor asignado a las EPS por afiliado para cubrir el plan de beneficios, presentaba deficiencias sustanciales en su ajuste anual, exacerbadas por el aumento de enfermedades crónicas durante la pandemia. Además, el cálculo deficiente y el reconocimiento inadecuado de los Presupuestos Máximos para servicios y tecnologías de salud no financiadas con recursos de la UPC contribuyeron a un déficit de recursos en el sistema”.

Esto ha llevado a la intervención de varias EPS que anteriormente tenían un buen desempeño financiero y de servicio, lo que ha resultado en que el gobierno administre directamente el aseguramiento en salud de una gran parte de la población afiliada. Esta situación plantea desafíos significativos de gestión y no se alinea con el diseño original descentralizado del sistema de salud colombiano.

“Es fundamental que las intervenciones del gobierno en empresas del sector salud se planifiquen adecuadamente, priorizando el bienestar de los pacientes y la prestación oportuna de servicios de salud para todos los colombianos. Además, debemos enfocarnos en promover la salud y prevenir la enfermedad, garantizar condiciones laborales adecuadas para los trabajadores del sector, fortalecer las redes de formación en salud y minimizar las barreras de acceso administrativo”, enfatiza la academia.