La estructura presidencial del sistema político colombiano y la centralidad en la financiación del sector salud le permitirán al actual gobierno implementar cambios en el sistema sin una reforma. No obstante, en caso de aprobarse el proyecto de ley debido a los limitados puntos de veto, durante los primeros años de implementación los cambios propuestos tendrán dificultades porque confluirán múltiples pagadores como la ADRES, y las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios de Salud (EAPB, y actores privados con ánimo de lucro.

El Congreso de Colombia debate una reforma estructural del Sistema General de Seguridad Social en Salud (Proyecto de Ley 339 de 2023). La propuesta incorpora iniciativas de movimientos sociales del país y también ha motivado la oposición de grupos de interés como aseguradores y prestadores de servicios sanitarios. Esta oposición ha aumentado la incertidumbre sobre dos aspectos con diferente temporalidad. Primero, sobre la probabilidad de aprobación en el Senado en los próximos meses. Segundo, sobre el grado de transformación que pueda generarse en el sistema de salud en caso de ser aprobada la reforma.

En este escrito se exploran dos escenarios que podrían darse como resultado de la contienda política de la reforma al sistema de salud colombiano. El primero, en el que se apruebe el proyecto de ley sin que se generen cambios estructurales importantes (reforma sin cambios), y el segundo, en el que se implementen grandes cambios pese a que la misma no fuera aprobada en el Congreso de la República (cambios sin reforma).

Clasificación de los sistemas de salud y propuesta de reforma en Colombia.

Según el autor de Dismantling the Health Care State? Political Institutions, Public Policies and the Comparative Politics of Health Reform, Hacker JS., la combinación de dos características: el número de pagadores y la propiedad de las instituciones prestadoras de servicios de salud, deriva en tres tipos de sistemas de salud:

1) Servicio Nacional de Salud: Existe un pagador único y la propiedad de las Instituciones Prestadoras de Salud es pública como en el caso de Inglaterra.

2) Seguro Nacional de Salud: El pagador es único y la propiedad de las instituciones prestadoras de salud es mixta, situación que ocurre, por ejemplo, en Canadá, donde las instituciones pueden ser privadas sin ánimo de lucro.

3) Seguro de Salud Corporativista: El pagador es múltiple y la propiedad de las instituciones prestadoras de salud es mixta como es el caso de Alemania.

El colombiano se podría clasificar como un sistema de seguro de salud corporativista. Los recursos los administran las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios –EAPB- (anteriormente Empresas Promotoras de Salud -EPS-), organizaciones mayoritariamente privadas que están encargadas de pagarle —por capitación, por servicios, por evento o pagos globales prospectivos (2,3)—a las Instituciones Prestadoras de Salud por la provisión directa de servicios. Por esta razón, el sistema de salud colombiano es de múltiples pagadores.

En cuanto a la propiedad de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, Colombia cuenta con una amplia red de instituciones de naturaleza privada (88,6 %) complementada por una menor cantidad de públicas (11,2 %) y el porcentaje restante (0,2 %) de las 8 317 instituciones prestadoras de servicios son mixtas (4).

La propuesta de reforma al sistema de salud colombiano

Según la clasificación de Hacker de los sistemas de salud, el actual gobierno ha presentado una propuesta de reforma a la salud que busca cambiar el sistema general de seguridad social en salud de un sistema de seguro de salud corporativista a uno de seguro nacional de salud.

Uno de los elementos principales de la propuesta de reforma es pasar de un sistema de múltiples pagadores representado en las EAPB a un sistema de un único pagador en este caso el Estado.

Cuadro 1.

Los sistemas políticos, de salud y las perspectivas de reforma estructural (adaptado de Hacker).

Específicamente se propone quitarles a las EAPB la función de administradoras de recursos en salud y que se transformen en gestoras de la salud y de la vida gestionando la organización de las redes de prestación de servicios de salud.

La tipología de las reformas estructurales de los sistemas de salud

Las posibilidades de reformas estructurales a los sistemas de salud en un país están relacionadas con dos dimensiones cada una con dos tipologías: (i) la estructura de las instituciones políticas, que incluye las categorías de escasos o múltiples puntos de veto y, (ii) la centralidad del Estado en la financiación y pagos del respectivo sistema de salud, que puede ser jerárquica o descentralizada. Según estas dimensiones, las reformas a los sistemas de salud tendrían procesos específicos. Al respecto se ejemplifica el caso de algunos países (Ver cuadro 1).

Considerando estas dimensiones y tipologías, planteamos que el sistema de salud colombiano se inscribe en un sistema político de escasos puntos de veto por su estructura política y descentralizado en cuanto a la financiación de su sistema de salud (casilla b).

La propuesta teórica de Hacker explica como diferentes configuraciones de la estructura de las instituciones políticas y de la rectoría financiera moldean las posibilidades de reformas estructurales del sistema de salud. En los regímenes de escasos puntos de veto y descentralizados, como es el caso de Colombia, el sistema político puede permitir el cambio legislativo pero la fragmentación en los pagadores del sistema se puede convertir en una posible barrera para su posterior implementación.

Qué podría suceder en Colombia: ¿Una reforma sin cambios o cambios sin reforma?

Una “reforma sin cambios” en el sistema de salud colombiano

Para Hacker, cuando se producen reformas en los sistemas de salud corporativistas, como el colombiano, los resultados son cambios episódicos con dificultades para su implementación.

En este escrito nos aventuramos a considerar que en Colombia podría pasar una situación similar a la de Países Bajos, es decir, que en la implementación no se logre pasar de uno de múltiples pagadores a un sistema de un único pagador —esto en caso de que la reforma fuera aprobada en el Congreso—. Para algunos analistas, la propuesta de reforma en salud del actual gobierno podría generar más problemas de los que pretende solucionar porque la intermediación financiera/ administrativa de las EAPB y la financiación del sistema son los procesos más complejos de abordar y son funciones con una experiencia institucional de implementación de 30 años en el vigente sistema de salud corporativista (5).

De acuerdo con la propuesta de reforma del sistema de salud, para lograr pasar de un sistema de múltiples pagadores a un sistema de pagador único, se propone un período de transición de hasta dos años para las EAPB, tiempo en el que continuarían con la gestión de la financiación de recursos del sistema de salud (es decir, durante este tiempo el país continuaría con un sistema de múltiples pagadores) hasta que se conviertan en Gestoras de salud y vida (posterior a los dos años, se tendría un sistema de pagador único).

De manera simultánea al período de transición de las EAPB, se busca implementar un modelo de Atención Primaria en Salud -APS- con equipos territoriales y multidisciplinarios financiados directamente por el Estado (sistema de un único pagador). Esto implica que, durante los dos años de transición Colombia tendría un sistema de salud con dos clasificaciones distintas de acuerdo con lo propuesto por Hacker: un sistema corporativista (actual) y un sistema de pagador único (planteado por la reforma).

Es importante resaltar que la reforma no contempla modificar la propiedad de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, es decir, pueden continuar como públicas o privadas con/sin ánimo de lucro. Situación contraria a las características definidas por Hacker para los Seguros Nacionales de Salud en dónde los prestadores pueden ser privados, pero sin ánimo de lucro (7). Tampoco plantea modificar la existencia de seguros privados voluntarios de salud.

La posibilidad de “cambios sin reforma” en el sistema de salud colombiano

Según Hacker, una reforma estructural no es el “catalizador crucial” del cambio que solemos esperar. Por el contrario, las transformaciones críticas de los sistemas de salud se podrían explicar a través de dos vías de cambio que se dan de manera incremental en la política interna establecida: la conversión y la desviación.

La conversión según Béland y Zitek, se presenta cuando las instituciones involucran a nuevos actores o son redirigidas a nuevas metas, bien sea mediante la adaptación descentralizada. La desviación se refiere a los cambios que se dan en el entorno más no en la política.

Al respecto, en conocimiento de la estructura presidencialista colombiana, el presidente Gustavo Petro ordenó la implementación del modelo de salud preventivo y predictivo en las EAPB controladas por el Estado mediante centros de Atención Primaria en Salud considerando la estrategia equipos básicos de salud. Además, señaló que se realizará desde la ADRES el giro directo de los recursos a los prestadores para la financiación de los servicios de salud.

Lo anterior, refuerza nuestra hipótesis referente a la implementación de cambios sin una reforma estructural al actual sistema de salud y sobre la confluencia de múltiples pagadores en el sistema durante los próximos años.