Sin sostenibilidad …no hay paraíso

Muy a pesar de los evidentes logros y aciertos del sistema de salud en Colombia tanto en ganancias en salud propiamente, como de protección financiera para los afiliados, no es menos cierto, se encarnan retos y desafíos que son tan determinantes y amenazan las conquistas sociales alcanzadas y ponen en alto riesgo la operación y funcionamiento del sistema de salud en general, como quiera que no se presentan adecuados cierres, equilibrios y menos aún una sostenibilidad financiera del sistema constituyéndose en un fenómeno estructural de impactos colaterales en toda la cadena de agentes que debilitan la institucionalidad de la salud.

El viceministerio de Protección Social dio a conocer en días recientes un documento denominado “Retos de la sostenibilidad financiera de largo plazo en el sistema de salud en Colombia” que el mayor gasto en salud para 2030 será el de Estados Unidos con un promedio de 20 % del PIB y el menor será el de Turquía con 5 %, siendo las estimaciones para Colombia alrededor del 8 %.

Destacan en el informe las previsiones del aumento en el gasto en salud como reto y aspiración del sistema de salud en atención a las necesidades de crecimiento, alineadas con factores externos e internos, lo mismo que el marco de referencia internacional que ostentan mejores indicadores en este contexto a fin de lograr los objetivos de cobertura con acceso, ganancias y resultados en salud y un gasto público y de bolsillo adecuado y razonable; a través de una reducción del costo médico, mejora en el estado de salud de las personas, una atención integral, de calidad y más efectivo.

No obstante, y partiendo de la noción de la economía de recursos finitos para necesidades infinitas, en el caso de la salud esta aplicación puede resultar un tanto sesgada si se quiere, y para otros una “trampa técnica”, por cuanto lo adecuado sería invertir este concepto en el entendido que es bajo la consideración de cuáles son las reales necesidades y demandas inaplazables y costo efectivas de la población y a partir de allí establecer la asignación de los recursos, bajo criterios de eficiencia y efectividad, mediante metodologías de focalización y priorización, sobre la base de la formulación de un indicador compuesto que incentive el aumento del gasto o inversión en salud, al mismo tiempo que se privilegien las mayores eficiencias técnicas, asignativas y la efectividad del modelo de gestión del riesgo, al igual que de ahorros e incentivos en fuentes paralelas de financiamiento con esquemas novedosos de planes voluntarios en salud con estrategias promocionales y de beneficio en salud para los interesados.

Estos cambios de enfoque pueden generar la oportunidad de lograr consensos sociales, establecer una ley de financiamiento de largo plazo de la seguridad social (LFSS), combinado con un objetivo nacional vinculado con gasto en salud, teniendo como referencia lo logrado en Francia, al igual que el Reino Unido, que registra un Plan de largo plazo del sistema de salud (NHS).

Tales consideraciones son afectadas como factor que presionan el gasto según el viceministerio por mayores ingresos en la población que elevan las expectativas de los usuarios, el envejecimiento que afecta los patrones de morbilidad, los desarrollos tecnológicos que amplían la oferta de nuevos servicios y medicamentos. En este sentido, destaca el informe el uso ineficiente de tecnologías en salud que aumentan el gasto sin que efectivamente implique una mejora en el estado de salud de las personas.

En la perspectiva de implementación de mecanismos de política, las definiciones de acciones del lado de la oferta y de la demanda, piden establecer nuevas fuentes de ingresos y una gestión, coordinación y financiación en la porción pública.

Del Reino Unido se destacan en la primera perspectiva, la estimación hasta el año 2028 en comportamiento y logros en cáncer, muertes maternas, operaciones y tiempos de espera. Frente al crecimiento esperado del gasto promedio se sitúa alrededor del 3.4 % anual en el próximo lustro.

En implementación de mecanismos de política, el modelo está centrado en tecnologías para descongestionar servicios sanitarios en: priorización y saneamiento de prestadores con peores estados financieros, una atención médica en línea e interoperabilidad de los sistemas de información con accesos a historia médica en atención domiciliaria y de urgencia.

En Francia, la primera perspectiva opera con proyecciones a cuatro años tanto de ingresos como de gastos en salud. La misma LFSS establece el ONDAM (Objetivo Nacional de Gasto en Salud) que son techos de gasto y ahorro en todas las áreas de salud para un año. El gasto en salud es supervisado mediante un Comité de alertas tempranas que informa a organismos de control. Por su parte los factores políticos e institucionales, se asientan en la coordinación para establecer metas anuales y proyecciones de gasto entre diversas entidades del gobierno y de mecanismos de participación para priorización del gasto y sus impactos en resultados en salud. Existe un comité de alto nivel que coordina acciones de cumplimiento de la ONDAM.

En mecanismos de política se tiene una clara diversificación de fuentes de ingreso con: Contribución General Social (CSG), el cual implicó reducción de las contribuciones basadas en el salario. Es relevante observar como se tiene como medida obligatoria la constitución de reservas de 0.35 del presupuesto de la ONDAM como condiciones de precaución.

En el comparativo Reino Unido, Francia y Colombia en medidas de política pública, es necesario tener como referente a mejorar de nuestra parte la previsión de largo plazo, obligaciones de gasto a corto plazo, un sistema de alertas de gasto en tiempo real, la ausencia de consensos y acuerdos políticos sobre objetivos y de mecanismos de coordinación entre actores.

El Colombia el diagnóstico sobre el aumento sostenido del gasto total en salud histórico está soportado desde la perspectiva de la sostenibilidad fiscal, en la falta de proyecciones de largo plazo y la ausencia de organismos encargados del seguimiento, alerta y coordinación frente al gasto en salud y del lado de los factores políticos e institucionales, tres elementos son descriptivos: no definición y establecimiento de metas del gasto, pocos mecanismos de coordinación entre actores para creación de metas de gasto y seguimiento y por último, la falta de mecanismos para incentivar cumplimiento de metas.

Los avances en centralización de recursos, en especial de los No PBS como expresión de política pública, señalan líneas claras en la dirección correcta como quiera que corrigen y evita distorsiones en fragmentación y pulverización de las fuentes de financiamiento, al tiempo que hace eficiente la utilización del gasto, toda vez que los presupuestos máximos y valores máximos permitan que aseguradores y prestadores converjan en mejores relaciones contractuales y de gestión del riesgo, con controles más efectivos y gobierno del recurso conjunto.

Pero, es fundamental que se disponga de un lineamiento amplio y suficiente de política pública, con proyección en por lo menos dos ciclos diferentes de gobierno, tanto en el componente de ingresos como en gastos en salud a través de una ley de financiamiento de la seguridad social, que incluya objetivos y controles del gasto con estímulos e incentivos en gestión del ahorro y de eficiencias logradas, siendo esencial la conformación de un comité técnico, plural y colegiado, que gestione y administre sistemas de alertas tempranas, con alineación en valores económicos por cumplimiento o no, según adherencia de metas anuales y proyección del gasto y resultados en salud, a partir de distintas instancias gubernamentales.

Un gasto más eficiente supone, además de una política pública que vincule espacios de participación que aseguren una definición de criterios orientadores y de instancias que evidencien criterios de priorización con resultados que mejoren e impacten el estado de salud de las personas.

Del lado del gasto se precisa de un sistema independiente para los esquemas de financiamiento y oferta de los servicios mediante ecosistemas colaborativos y sociosanitarios, por medio de la cooperación y coordinación interinstitucionales.

Es necesario seguir implementando medidas de saneamiento, con aclaración de cuentas del pasado que generen mayores niveles de coordinación y compromiso de los actores en las demás medidas asociadas.

La disrupción digital marcará indudablemente la hoja de ruta para el sector, en la medida que permite asignar y aplicar recursos de manera más eficiente y eficaz mediante la implementación de la telemedicina e interoperabilidad que permita superar barreras, optimizar recursos y contribuir en la viabilidad sectorial.

La sostenibilidad es el gran reto del sector, lo inaceptable es claudicar y reversar los avances obtenidos, pero sin ajustes claves como factores de éxito a partir de las lecciones aprendidas, la caja de herramientas que nos ofrecen países que ya han recorrido y aplicado lineamientos de política pública consensuada.