Desafíos y oportunidades de la gobernanza en salud

En la encuesta adelantada por el GES durante octubre y noviembre de 2020, para indagar por el conocimiento y la percepción de líderes del sistema de salud sobre el tema de gobernanza, se consultó por los desafíos y las oportunidades que enfrenta el sistema sobre el particular. A continuación los principales resultados, los que nutren la discusión en el marco de una posible reforma.

Los problemas del sistema de salud

A los participantes en la encuesta se les pidió seleccionar, de una lista de 10 problemáticas del sistema de salud, las tres que consideraban las más urgentes de intervenir. La mayoría de los participantes en el estudio señalaron la corrupción como el principal problema que requiere intervención inmediata (72 %), seguido de las falencias en la articulación de actores e instituciones, problemática que ha sido reconocida por expertos y hacedores de política como la fragmentación del sistema (41 %), el desfinanciamiento (30 %), y la ausencia o inoperancia de controles y de vigilancia en el sistema.

Teniendo en cuenta el sector al que se encontraba afiliado el líder encuestado, en el esquema se presentan los principales dos o tres problemas seleccionados en cada caso. Es evidente que la corrupción, la falencia en la articulación de actores, el desfinanciamiento y la deficiencia en la atención a pacientes son los problemas que según los participantes de todos los sectores requieren intervención urgente.

El plan nacional de desarrollo

Teniendo en cuenta que en el Plan Nacional de Desarrollo 2018-2022 se plantearon seis objetivos en salud , se preguntó a los líderes por el reconocimiento que tenían de dichas propuestas y su respectiva valoración. Si bien, el 60,3 % de los participantes reconoce la propuesta de mejorar la rectoría del sistema y el 32,2 % la propuesta de articulación de los agentes en torno a la calidad del sistema de salud, al pedirles que calificaran el nivel de ejecución de estas, la calificación promedio solo alcanzó 2,5 sobre 5,0, similar a la percepción que se tiene sobre la gobernanza y las funciones del sistema más directamente asociadas a esta.

Al relacionar el nivel de conocimiento sobre las propuestas y el nivel de ejecución de las mismas, después de cuatro años de vigencia del plan de desarrollo, preocupa que no todos los agentes tengan pleno conocimiento sobre estas iniciativas que inciden directamente sobre su sector o no estén participando activamente y asumiendo las responsabilidades que implica el plan.

Los desafíos del sistema (cuadro)

A los líderes participantes en la encuesta se les pidió identificar, mediante pregunta abierta, los desafíos que afronta el sistema de salud para lograr una buena gobernanza. Entre los más destacados se encuentran:

• Con respecto a las normas y reglas de juego: se critica el exceso de normas y su poco cumplimiento, su escaso nivel de consenso y los vacíos jurídicos que son aprovechados por algunos actores para su beneficio.
• Con respecto a la rectoría: se plantea la pérdida de rectoría del Ministerio de salud y el débil liderazgo del gobierno (nacional y territorial) en el marco de un desequilibro entre el diseño institucional del sistema de salud y el modelo de descentralización del país.
• Con respecto a los actores: los encuestados identifican la desarticulación multinivel, la falta de espacios y mecanismos claros y legítimos para la coordinación y articulación de los actores del sistema, así como la necesidad de incrementar la participación ciudadana.
• Con respecto a los espacios de deliberación y negociación en la toma de decisiones: se llama la atención sobre la falta de instancias de diálogo y decisión en los que haya representación de todos los actores del sistema, así como la necesidad de que la toma de decisiones deje de estar centralizada. También se comenta la cooptación de algunas juntas directivas por intereses privados.

Otras dificultades se plantean alrededor de la falta de recursos y las falencias en la trazabilidad de estos, el alto riesgo de corrupción que sufren los recursos del sistema de salud, la falta de confianza entre los actores y tener una mirada diferente del sistema de salud: que todos los actores del sistema entiendan que la salud es un derecho fundamental y que deben actuar en consecuencia.

Las oportunidades

Dentro de las fortalezas u oportunidades que señalaron los encuestados se relaciona el amplio marco regulatorio y las potencialidades de la Ley Estatutaria de Salud, particularmente en lo que se refiere al derecho fundamental a la salud. Con respecto a esto último, se reconoce la importancia de la tutela en el sistema de salud como mecanismo que permite la garantía de derechos relacionados con la salud. Algunos encuestados también indicaron la importancia de que la rectoría la ostente el Ministerio de Salud.

Otra de las fortalezas más mencionadas fue la cobertura y los avances que se han realizado para alcanzar el acceso universal a los servicios de salud. Se resalta el plan de beneficios actual, el aumento del acceso a medicamentos y la atención de las enfermedades huérfanas y de alto costo. Asociado a esto, algunos encuestados refieren una fortaleza en la solidaridad del sistema de salud, en tanto permite la atención por medio del régimen subsidiado de aquellos que no aportan al sistema o tienen poca capacidad de pago. Resaltan también el bajo costo de bolsillo para los ciudadanos.

Otras fortalezas están en función de los avances que en materia de sistema de información e indicadores en salud se han desarrollado en el país, así como la importancia de fortalecer instancias de participación como los consejos territoriales de seguridad social y los avances que en materia de rendición de cuentas, gestión de riesgos y control y vigilancia se vienen realizando tanto por las entidades del sistema como de los organismos de control.