|
seguimiento de contactos; y si no se hace seguimientos de
contactos entonces no se hace nada, porque la paciente se
reinfecta”, explicó el doctor Londoño.
Además, este manejo de la sífilis congénita
revela un grave problema de equidad: de 150 casos confirmados
en Antioquia en 2005, el 38% eran pacientes del régimen
subsidiado y 39% eran pacientes sin seguridad social (o vinculadas);
el 8% eran del régimen contributivo y 1% particulares.
Así, ser afiliado del régimen subsidiado o ser
'vinculado', podría considerarse un factor de riesgo,
por la pésima calidad de la atención.
De las pacientes con sífilis congénita en 2005,
el 21% no realizaron control prenatal, por falta de demanda
inducida de control prenatal; de esas pacientes, el 35% recibieron
tratamientos inadecuados, sin contar que cuando una paciente
tiene una infección de transmisión sexual, siempre
es necesario solicitar prueba para Virus de Inmunodeficiencia
Humana VIH, y al 30% no se les solicitó. En este aspecto
también hay grandes diferencias: en el bajo Cauca,
al 60% de las pacientes con sífilis no les solicitó
prueba de VIH, en el occidente al 50% y en el Magdalena Medio
al 42%, cuando es norma nacional e internacional: En la resolución
412/00 del Ministerio de Protección Social, se establece
que a toda paciente embarazada es necesario solicitarle prueba
para sífilis en el primer trimestre, otra a la semana
28 y otra una vez nazca el niño; y si la prueba es
positiva, se debe hacer tratamiento, seguimiento y estudio
de contactos, y solicitar prueba de VIH, pero esta norma es
saltada olímpicamente por los diversos responsables
en el sistema de salud.
Consecuencias y paradojas
La sífilis congénita genera abortos,
fetos desnutridos, niños que nacen muertos, niños
con bajo peso al nacer, y niños que tendrán
mayor mortalidad infantil porque nacen infectados y con severas
secuelas. En Antioquia, de los niños infectados, el
19% eran prematuros, el 24% tenían bajo peso al nacer
y el 52% de los recién nacidos recibieron tratamientos
inadecuados. Esta situación se torna preocupante, cuando
se sabe que la prueba para sífilis (VDRL) y el tratamiento
con 2'400.000 unidades de Benzetacil sólo cuesta unos
$20.000, mientras el tratamiento mínimo para un niño
infectado vale $1'500.000.
Si en Urabá la prevalencia de sífilis congénita
es de 640 por 100 mil, en el Magdalena Medio 340 por 100 mil
y en el nordeste 300 por 100 mil, cuando el manejo de la enfermedad
puede realizarse con acciones absolutamente sencillas, cabe
preguntarse por los factores de la persistencia de la sífilis
congénita en el medio. Existen varias causas:
- Hay un ingreso tardío o ausencia de control prenatal,
porque no hay promoción de la salud ni prevención
de la enfermedad (la población no conoce el impacto
de la sífilis congénita en la salud pública
y cree que es una enfermedad del pasado, pero en Antioquia
se puede hablar de una epidemia de sífilis congénita);
si no hay educación a la comunidad, las personas desconocen
cómo se pueden infectar, diagnosticar y prevenir.
- Si no hay control prenatal o es tardío, no hay adherencia
al tratamiento. En Colombia, los programas de control prenatal
son ineficaces o de muy mala calidad, con diligenciamiento
incompleto de la historia clínica, sin captación
de compañeros sexuales ni seguimiento; además,
los programas de atención a la infección de
transmisión sexual (ITS) son inadecuados y los médicos
desconocen los protocolos de atención; esto lleva a
que una enfermedad que debería haber desaparecido o
estar controlada, constituya hoy un problema grave de salud
pública. En la Política de Salud Sexual y Reproductiva
del actual gobierno, se pretendía llevar las ITS a
una prevalencia por debajo del 0.5 por mil; hoy, la prevalencia
es 1.5 por mil: podría afirmarse que no hubo ningún
impacto.
Hay sífilis congénita
en toda Colombia
La alta prevalencia y el manejo de la sífilis
congénita es un problema en todo el país, con
regiones donde la situación es más dramática.
La situación es muy preocupante, porque es un problema
que desde la salud pública y la medicina ya debería
estar resuelto, pero además se requiere voluntad política,
compromiso social y actitud de los médicos.
Las tasas globales de vigilancia epidemiológica dicen
muy poco: dicen más las tasas por regiones. En Colombia
la prevalencia es 1.4 ó 1.5 por mil, o sea 150 por
100 mil, pero no se sabe qué pasa en las regiones más
pobres, por falta de vigilancia epidemiológica. En
general, el país está al nivel de países
pobres de África, con el agravante de situaciones que
favorecen la existencia de sífilis congénita,
como el desplazamiento, la globalización y apertura
de fronteras, la prostitución y el inicio de relaciones
sexuales a una edad más temprana y sin protección,
generalmente con personas mayores.
Recomendaciones
Ante la crítica situación por sífilis
congénita, se debe:
- Aumentar la demanda y la calidad del control prenatal; lo
ideal sería hacer control pre-concepcional (asesoría
antes del embarazo, sobre estado nutricional, infecciones,
hábitos de vida saludables, peso adecuado, control
de enfermedades crónicas, etc.), pero en Colombia no
existe. Por lo menos, hay que evitar el ingreso tardío
al control prenatal.
- Hacer un control prenatal completo y adecuado, porque si
bien un porcentaje alto de pacientes hace control prenatal,
muchas veces se reduce a una sola consulta. Además,
debe durar un tiempo adecuado (no 11 minutos), porque de lo
contrario representa una actividad peligrosa al crearle a
la paciente una falsa sensación de seguridad.
- Crear o reforzar programas de promoción y prevención,
donde se fortalezca la demanda inducida de control prenatal.
De sífilis congénita se conoce la etiología,
el diagnóstico, el tratamiento, el seguimiento, cómo
evitar la transmisión madre-hijo, pero falta capacitación
al personal de salud para resolver este problema de salud
pública.
- Implementar protocolos de manejo, diagnóstico y seguimiento
en la mayoría de IPS; en muchos municipios con alta
prevalencia no se cuenta con pruebas rápidas para sífilis,
que permitan detección inmediata en el control prenatal,
el inicio de un tratamiento adecuado y la vigilancia epidemiológica.
- Mejorar la calidad de la historia clínica, que es
pésima; en esto hay 2 problemas: uno actitudinal del
médico, que hace una historia clínica de mala
calidad, y un problema administrativo del sistema de salud:
en los 11 ó 15 minutos de consulta no hay tiempo ni
de hacer historia, y obviamente el manejo de la situación
será catastrófico.
- Hacer manejo adecuado de contactos de infección,
porque no se hace vigilancia epidemiológica por falta
de personal. Si los contactos no se siguen y se tratan, la
paciente volverá a infectarse y quien paga las consecuencias
es el recién nacido.
- Capacitación a los médicos desde las facultades
de medicina, porque no se puede dar el mismo peso a enfermedades
que no son prevalentes, que a problemas de salud pública
como las infecciones de transmisión sexual, entre las
cuales está la sífilis congénita.
- Promover desde las facultades de medicina un cambio actitudinal
de los médicos, para enfrentar el grave problema de
la desaparición de la salud pública
- Desarrollar efectivos programas de control de ITS, bien
estructurados, con presupuesto suficiente, de largo plazo,
que vayan más allá de simples campañas.
Además, con énfasis en las regiones más
deprimidas, para atender el problema de equidad: En Antioquia
en 2005, el 46% de los casos de sífilis congénita
eran de Urabá y 4% del Valle de Aburrá, sin
contar con el subregistro de 14 a 15%, lo que indica que la
situación es más grave aún.
- Desarrollar programas de búsqueda de VIH y otras
ITS en gestantes .
|
Según el doctor Juan Guillermo Londoño, jefe de
Ginecología y Obstetricia de la Universidad de Antioquia,
el problema fundamental radica en que pese a conocer el comportamiento
epidemiológico, los mecanismos de transmisión,
el tratamiento (pruebas sencillas de diagnóstico y tratamiento
de muy bajo costo), el seguimiento y cómo evitar la transmisión
madre-hijo, nada de esto se está haciendo: “De una
población determinada de gestantes que requieren control
prenatal, sólo a un porcentaje mínimo se le hacen
pruebas de tamización para cuáles tienen sífilis;
de éstas, sólo a un porcentaje menor se les entrega
el resultado; de las que reciben el resultado, a un porcentaje
todavía menor se les presta tratamiento adecuado; de
las pacientes con tratamiento adecuado, a un porcentaje mucho
menor se le hace seguimiento para confirmar que se alivió
de la enfermedad; y de esas pacientes aliviadas, a un porcentaje
mínimo si es que no es igual a cero, se les hace