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Un análisis
crítico
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Régimen
contributivo en el Informe Anual del Consejo de Seguridad Social
Iván
Jaramillo Pérez Consultor ijaramil@cable.net.co |
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El
informe presentado a las Comisiones Séptimas de Senado
y Cámara del Congreso por el Consejo Nacional de Seguridad
Social en Salud (CNSSS) de la vigencia 2002-2003, presenta datos
descriptivos de lo que ocurre en el sistema pero muy poco análisis.
Es un tanto triunfalista y oculta problemas, lo cual es normal
en los informes oficiales, pero lo más grave es que no
aprovecha los éxitos en algunos campos. Es también
sesgado magnificando en el régimen subsidiado la gestión
del Fosyga y las ARS, desconociendo la gestión financiera
de los municipios y el aporte de la red pública a la
prestación de servicios; en el régimen contributivo,
maquilla en su beneficio a las EPS privadas y subvalora cualquier
aporte de las públicas. En resumen: está dentro
de la “línea oficial”.
Visión panorámica
El informe no aprovecha que este año se están
cumpliendo 10 años de expedida la Ley 100 de 1993 y que
sería oportuno evaluar resultados y sobre todo indicar
los responsables y beneficiarios de los éxitos y fracasos.
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Cuadro
1. Auge del régimen contributivo y nacimiento del régimen
subsidiado
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| Tal
como puede observarse en el Cuadro 1, la cobertura de la seguridad
social creció en forma sorprendente entre 1991 y 1997,
pasando del 20,6% al 57,19%. En ese período el régimen
contributivo se duplicó en términos absolutos
y el naciente régimen subsidiado empezó con el
equivalente a un 50% de afiliados con respecto del contributivo.
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Cuadro
2. Crisis del régimen contributivo y desarrollo del régimen
subsidiado
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Pero
en el período 1997 a 2002, producto de la crisis económica,
el desempleo y la falta de estrategia de las EPS y del CNSSS,
el régimen contributivo cayó de 15 a 13 millones
(se perdieron 1.9 millones de afiliados), y si a esta cifra
se le suman las afiliaciones que se deberían haber realizado,
según la tendencia que se traía, entonces se perdió
una cobertura de 3.3 millones de potenciales afiliados. En otras
palabras, si hoy tuviéramos el porcentaje de cobertura
de 1997 con el 37,63%, entonces el régimen contributivo
debería tener 16.5 millones de afiliados y solo tiene
13.2 millones.
De otra parte, no obstante los méritos que tiene el régimen
subsidiado para llegar a cubrir el 26,14% de toda la población
del país con 11.4 millones de afiliados, el informe oculta:
1. Que entre los afiliados hay
un 25% de “colados”, no pobres, según el Departamento
Nacional de Planeación, DNP.
2. Que el Fosyga retiene anualmente
recursos de solidaridad, en beneficio del Ministerio de Hacienda,
que podrían financiar 668.386 afiliados más.
3. Que la pérdida de
cobertura del régimen contributivo disminuyó también
la cobertura potencial del régimen subsidiado en 692.357
afiliados con recursos de solidaridad.
4. Que en forma agregada se
han perdido 1´360.000 cupos potenciales en el régimen
subsidiado.
5. Que la expansión del
régimen subsidiado se ha hecho sobre la base de las participaciones
constitucionales de los municipios en los ingresos corrientes,
las cuales ponen el 70% del financiamiento y no, como se dice
en el informe, que fue “gracias al Fosyga” que puso
la “parte principal”, cuando solo aportó el
30%.
6. Finalmente, el informe no
advierte del impacto que podría tener el nuevo recorte
de las transferencias a los municipios, que se está fraguando
para cubrir el déficit fiscal y que afectará al
régimen subsidiado.
Sobre el régimen contributivo
Quizás lo más grave del retroceso en el régimen
contributivo, con su pérdida de 3.3 millones de afiliados
potenciales, no es solo el entorno macro económico negativo
y la falta de estrategia de los actores del sistema, sino el
desconocimiento del Ministerio de la Protección Social
sobre su forma de operación. No de otra forma se explica
que no se hayan descubierto 6.6 de subsidiados parciales que
hay dentro del régimen contributivo y que al contrario,
lo único que se le haya ocurrido proponer al Ministerio
en el Plan de Desarrollo para ampliar su cobertura fuera un
curioso, por decir lo menos, mecanismo de “solidaridad
invertida” del régimen subsidiado hacia el contributivo
(artículo 44 del proyecto de ley 169 / 03C de 2003),
según el cual habría que deducir el 20% de la
contribución de solidaridad para financiar un nuevo régimen
subsidiado que operaría dentro del contributivo, pero
que en lugar de subsidiar la UPC subsidiaria la cotización.
Aparte del altísimo grado de complicación que
dicho sistema introduciría y de la desfocalización
de los subsidios que esto generaría hacia los estratos
medios, el “genio” que propuso tal aberración
ignora que el régimen contributivo internamente es un
sistema de subsidios cruzados. Efectivamente, ese “genio”
no ha podido entender la Ley 100 y no sabe que dentro de los
13.2 millones de afiliados que tiene el contributivo solo 6.5
millones están totalmente autofinanciados con sus cotizaciones,
pero la parte restante que son 6.6 millones reciben un “subsidio
cruzado” desde los primeros para completar la financiación
de su Plan Obligatorio de Salud (POS). |
Cuadro
3. Promedio mensual de afiliados compensados por entidad
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Esto
se puede deducir del cuadro presentado en el propio informe
al Congreso (Pág. 13) denominado “Promedio mensual
de afiliados compensado por entidad”. Según ese
cuadro (resumido y desarrollado en nuestro Cuadro 3), la familia
promedio de los 13.2 millones de afiliados al SGSSS con derecho
al POS Familiar (POS-F) es de 2,41 personas por cotizante y
aporta $827.848 sobre un ingreso base de cotización IBC
que es de 2,03 salarios mínimos. Ese aporte alcanza a
financiar el POS Familiar que cuesta $780.687 anuales en promedio,
e incluso sobran $47.161 por cotizante promedio, lo cual explica
el superávit de la Subcuenta de Compensación del
Fosyga, o bien, este excedente sirve para cubrir licencias de
maternidad, tutelas y la desviación del riesgo por alto
costo.
Pero ocurre que hay 17 entre EPS y Adaptadas que poseen 6.6
millones de afiliados y son deficitarias porque tienen la desgracia
o la fortuna de poseer grupos familiares más grandes
con 2,65 personas por cotizante y su POS Familiar es más
costoso, llegando a $ 856.127 anuales. Pero, para colmo de males,
su base de cotización es más baja y el IBC es
de solo 1,62 salarios mínimos, con lo cual sus cotizantes
solo aportan anualmente $662.104 en promedio y por esta causa
no alcanzan a autofinanciar su POS-F, generando un déficit
de $194.022 por familia. Estas familias reciben entonces de
la cuenta de compensación un “subsidio parcial “per
cápita de $73.273 anuales denominado “subsidio cruzado”
o subsidio endógeno no explícito.
Tal como se observa, estos subsidios cruzados tienen un valor
promedio per cápita equivalente a la mitad del recibido
en el régimen subsidiado (para algunos casos es incluso
igual o casi igual) y por eso quizás EPS como Saludcoop
y Salud Total han abandonado el régimen subsidiado, porque
tal vez se han preguntado: ¿De qué sirve el régimen
subsidiado con un plan de beneficios recortado, si en el régimen
contributivo (con una compensación bien manejada) se
pueden tener subsidios cruzados para un POS más integral
y hasta sin copagos para el cotizante principal?
Pero, ¿de dónde salen estos subsidios cruzados?
Afortunadamente el SGSSS posee otras 23 entre EPS y Adaptadas
que son superavitarias, con 6.5 millones de afiliados. Estas
EPS tienen las virtudes de poseer grupos familiares por cotizante
más pequeños de 2,21 personas y densidades salariales
más altas con 2,37 salarios mínimos como IBC.
Esta situación les permite que el costo anual del POS-F
sea más económico, con solo un costo de $716.117
anuales, pero que su aporte por cotizante sea mucho mayor llegando
a los $969.709, lo cual les hace generar un excedente de $253.592
por familia. Son estos excedentes los que posibilitan transferir
los “subsidios parciales” cruzados a los otros 6.6
millones de personas, relativamente más pobres, e incluso
financian además el excedente de $47.161 per cápita
para licencias de maternidad, tutelas y desviación del
riesgo.
Precisamente la reforma chilena eliminó e ignoró
este tipo de subsidios cruzados al interior del régimen
contributivo (no creó un Fosyga) y por eso mismo generó
una caída de la cobertura general y un enriquecimiento
desmedido de las ISAPRES (Instituciones de Salud Previsional).
Si se hubiera plagiado a rajatabla el sistema chileno en Colombia,
tal como lo preconizaban los neoliberales criollos, la cobertura
actual del régimen contributivo sería de solo
6.5 millones de afiliados, que son precisamente los cotizantes
que logran generar superávit, y ese excedente en lugar
de convertirse en subsidios cruzados se convertiría en
utilidades para las EPS por el equivalente a la desmesurada
suma de $745.015,5 millones anuales. ¡Afortunadamente
el Neoliberalismo en la Constituyente y en la Ley 100 tuvo que
negociar con los socialdemócratas, garantizando la solidaridad
cruzada!
Tal como se deduce de lo explicado y que es generalmente ignorado,
el régimen contributivo no necesita generar un nuevo
tipo de régimen subsidiado a su interior sino que necesita
preservar y perfeccionar el existente, con medidas de control
a la evasión y a la elusión, y con incentivos
al buen aporte y al buen recaudo. A propósito: en lugar
de otorgar exenciones tributarias indiscriminadas a las EPS,
mejor seria crear un sistema de estímulos tributarios
proporcionales a los resultados y al buen desempeño,
especialmente en materia de compensación.
Las EPS superavitarias |
Cuadro
4. EPS y Adaptadas superavitarias
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Las
EPS superavitarias son las que recaudan más valor en
cotizaciones que lo que reciben del sistema para atender el
POS familiar; es decir: los aportes recaudados son superiores
al valor de las UPCs a que tiene derecho. Debe saberse que el
ser superavitarias no significa que produzcan “utilidades”,
porque el superávit hay que consignarlo en la Subcuenta
de Compensación del Fosyga, y las utilidades solo se
generan cuando los costos reales incurridos en la prestación
del POS-F son menores al valor de las UPCs a que se tiene derecho.
Como ejemplo, el ISS ha sido superavitario en el recaudo y sin
embargo ha generado pérdidas en la prestación
del POS.
El Cuadro 4 muestran el orden en que las EPS y entidades adaptadas
generan superávit en los recaudos con respecto del costo
del POS-F: Se observa que son 23 y se alternan públicas
y privadas.
El caso del ISS (ver Cuadro 5), que es el de la EPS más
superavitaria del país (ya que aporta el 28% de toda
la compensación), se explica por tener una densidad familiar
baja de 2,11 con respecto del promedio general de 2,41; no obstante
que la densidad salarial 2,04 está apenas una centésima
por encima del promedio 2,03, pero sobre todo el superávit
de $150.858 anuales que genera a nivel de cada cotizante se
debe multiplicar por un millón y medio de cotizantes.
Para el caso de Cajanal, que ocupa el tercer lugar entre este
grupo superavitario, aporta el 13% de la compensación,
dado que su densidad familiar es mucho más baja 1,98
que la de ISS y que la del promedio; pero la densidad salarial
2,79 es muy alta y aporta un superávit anual de $500.000
por cotizante.
Como se sabe, las escalas salariales de los funcionarios públicos
son mas altas que las de los privados, lo cual explica el fenómeno
Cajanal, aunque en ambas, ISS y Cajanal, la densidad familiar
es más baja que en el promedio por varias razones. Generalmente,
estas EPS arrastran la población afiliada más
vieja (recuérdese que el sistema de seguridad social
fue creado por estas dos entidades en 1945 y 1946), y los viejos
por lo general tienen hijos adultos que ya no dependen de sus
padres; de otra parte, es común que en las familias asalariadas
exista más de un cotizante, lo cual presiona a la baja
el promedio familiar dependiente de cada cotizante. |
Cuadro
5. Las EPS superavitarias públicas.
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| Para
el caso de la EPS privada “Sanitas” (ver Cuadro 6),
que ocupa el segundo lugar entre las EPS superavitarias (aportando
el 20% de la compensación), y para Compensar 4to lugar,
o Susalud (Suramericana) 5to lugar, al igual que en el resto
de las privadas superavitarias, la densidad familiar es más
baja que en el promedio, lo cual es propio de los estratos medios
y altos de la sociedad; por supuesto que las escalas salariales
son en promedio más altas, llegando a tener un nivel
hasta del 70% por encima de la densidad salarial promedio, como
es el caso de Sanitas. |
Cuadro
6. Las EPS superavitarias privadas.
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En
el informe al Congreso se consignan afirmaciones ciertas que
muestran tristes tendencias así: “Durante el año
2002, del total de afiliados compensados, se presenta la siguiente
distribución por tipo de entidad: el 72.6% está
en EPS privadas, aumentando en relación con el año
2001 que correspondió al 66.9%. En contraste, los afiliados
al ISS y a las demás EPS públicas representan
en el año 2002 el 26.3% del total de afiliados, frente
al 31.8% de la participación que tenían en 2001”.
De otra parte se agrega: “Del total de afiliados, las Entidades
Adaptadas tuvieron durante el 2002 una participación
del 1%, que corresponde a 136.962 personas, cifra menor frente
a la que presentaron en el año 2001 que fue de 1.2%,
equivalentes a 160.360 personas”.
Pero el informe presenta otras afirmaciones que pueden ser ciertas
formalmente pero que se prestan a malas interpretaciones: en
la cuenta de compensación del Fosyga “El concepto
de ingreso más representativo corresponde al superávit
(Recaudo - UPC) por $959.512 millones que equivale al 139.03%
del monto apropiado…Las EPS privadas consignaron al Fosyga
por el concepto mencionado $453.687 millones (47.28%), las públicas
$453.763 millones (47.29%) y las Entidades Adaptadas $48.313
millones (5.04%), recaudos Régimen de Excepción
$3.524 millones (0.37%)”.
No obstante, cuando se hacen los cálculos con base al
cuadro de la página 13 del Informe, se encuentra que
de las 23 entidades superavitarias 15 son públicas y
realmente el 73% de lo debido aportar ese año es superávit
neto anual de las públicas; lo que ocurre es que en los
años 2001 y 2002 por exigencias de los Ministros de entonces,
las EPS privadas especialmente, debieron reliquidar las compensaciones
de años anteriores y devolvieron a esta cuenta recursos
que se habían retenido indebidamente. Por ese motivo
precisamente, se recaudó un 40% de lo apropiado según
el cálculo inicial.
Con justicia puede concluirse que si bien las EPS públicas
son malas administradoras y aburren a sus afiliados con los
malos servicios, quizás son las que menos evasión
y elusión en los aportes producen y por lo tanto generan
más superávit que las privadas. |
| Las
EPS deficitarias |
| Las
EPS deficitarias son las que recaudan menos valor en cotizaciones
que lo que reciben del sistema para atender el POS Familiar;
es decir: los aportes recaudados son de valor inferior a las
UPCs a que tienen derecho. Debe saberse que el ser deficitarias
no significa que produzcan “pérdidas”, porque
el déficit inicial en el recaudo se cobra y se cubre
con el Fosyga, mediante la Subcuenta de Compensación,
y las pérdidas solo se generan cuando los costos reales
incurridos en la prestación del POS-F son mayores que
el valor de las UPCs a que se tienen derecho. Como ejemplo:
Saludcoop es deficitaria en el recaudo y genera utilidades en
la prestación del POS. |
Cuadro
7. EPS y Adaptadas deficitarias.
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Para
las EPS deficitarias (ver Cuadro 7) en el recaudo, Saludcoop
es el caso más sobresaliente, pues recibe el 50% de todos
los recursos de Compensación por Recaudo UPCs, sin incluir
otro tipo de compensaciones como son maternidad, tutelas o desviación
del riesgo por alto costo.
Además: Salud Total recibe el 17% de las compensaciones
por déficit en el recaudo y Cafesalud y Cruz Blanca reciben
cada una cerca de un 7% de esas compensaciones. |
Cuadro
8. Las deficitarias privadas
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Tal
como se observa en el Cuadro 8, las entidades deficitarias se
caracterizan por tener una alta densidad familiar, entre 2,49
Cafesalud y 2,78 en Saludcoop, superando el promedio general
que está en solo 2,41; pero en forma simultánea,
presentan una baja densidad salarial de1,35 en Salud Total hasta
1,66 en Cafesalud, las cuales están debajo del promedio
que es 2,03.
A nivel per cápita, Saludcoop recibe un subsidio cruzado
de $108.854 por afiliado y $302.613 por grupo familiar, o sea
que los afiliados a Saludcoop gozan en promedio de un subsidio
parcial en el régimen contributivo del 30% sobre el valor
del POS familiar. No cabe la menor duda que esta EPS es la que
mejor ha sabido aprovechar el sistema de solidaridad cruzada
en el régimen contributivo para afiliar a los estratos
medios y pobres. No obstante, también puede esta situación
generar un estímulo a la elusión de aportes.
De otra parte, se sabe que Saludcoop genera utilidades superiores
a los $5.000 millones anuales en la prestación del POS,
ahora si, debido a su buena administración, a la baja
demanda de servicios y a los ahorros en la prestación
de servicios. Se puede concluir que ser malo para recaudar no
significa que se es malo para gastar.
Es de observar que la nueva Saludcoop que resultará de
fusionar a Saludcoop, Cruz Blanca y Cafesalud tendrá
una densidad familiar de 2,66, superior a la media que está
en 2,41; tendrá además una densidad salarial de
1,50 muy abajo de la media que es 2,03 y recibirá un
subsidio per cápita de $ 93,000 por afiliado, para obtener
un total de $323.000 millones por compensación anual.
Es decir, la sola “nueva” Saludcoop, recibirá
por recursos de solidaridad cruzada del Fosyga casi 70% de los
subsidios que recibe todo el régimen subsidiado de salud
por aportes del punto de cotización de solidaridad, que
para el año 2002 fueron de $470.000 millones, según
el informe al Congreso. |
Cuadro
9. Las deficitarias públicas.
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Hay
un caso extremo que es el de Salud Vida S.A., que sólo
tiene 4.409 afiliados con densidad familiar 2,88 y salarial
de 1,03 y que recibe per cápita, más subsidio
$177.271 que un afiliado del régimen subsidiado.
De otra parte se observa entre las EPS públicas, que
casi no presentan esta situación deficitaria en el recaudo
porque generalmente los funcionarios públicos tienen
una escala salarial más alta y una densidad familiar
más baja y quizás hay menos elusión.
Técnicamente solo hay 7 de 15 EPS deficitarias que son
públicas o de naturaleza “privada” pero generadas
por entidades públicas. Este grupo de públicas
o semi-públicas solo reciben el 5% de la compensación
por la relación negativa Ingreso-UPCs.
No obstante lo explicado anteriormente, el informe al Congreso
parece decir lo contrario y afirma: “Las EPS a las cuales
la subcuenta de Compensación reconoció un mayor
déficit en el proceso de compensación fueron ISS-EPS
con $294.434 millones (39.50%), EPS Saludcoop $243.541 millones
(32.67%), Salud Total S.A. EPS $62.709 millones (8.41%) y Humana
Vivir S.A. EPS $29.933 (4.02%)”. Obsérvese que excepto
para el caso ISS nuestros cálculos del Cuadro No. 7 casi
coinciden con los flujos reales de caja del Fosyga.
Pero en donde está la diferencia: el informe al Congreso
o es ignorante o es tendencioso, pues mete de nuevo al ISS como
beneficiario de la compensación al mismo tiempo que lo
presentó antes como aportante a la compensación,
sin explicar por qué y creando así confusión.
Realmente lo anterior solo es posible si al momento de hablar
de compensación por densidad familiar y salarial (DF
y DS) se dice que el ISS aporta positivamente y que al momento
de hablar de compensación por licencias de maternidad,
tutelas y desviación del riesgo por alto costo, el ISS
presenta un saldo negativo y recibe una compensación
especial (todo lo cual se explica por la selección adversa
o el arrastre histórico de los más viejos y enfermos).
Es curioso que en esta ocasión el informe no dice que
las EPS privadas ocasionan el 95% del déficit regular
por compensación en densidad familiar y salarial, o mejor
dicho, que las EPS públicas subsidian en un 95% de la
compensación a las privadas, lo cual es bueno, si las
privadas que reciben compensación realmente están
afiliando personas pobres y de estratos medios y no eludiendo
cotizaciones.
En conclusión
Como consecuencia del informe al Congreso se deduce, que el
régimen contributivo iba para abajo por el desempleo
y la crisis económica, pero que su descenso se detuvo
en cuanto a la fuga de los cotizantes, más no en la pérdida
de beneficiarios, lo cual puede ser positivo si fue por una
depuración en las bases de datos.
Al respecto el informe dice. “Durante el período
se evidencia en el régimen contributivo una disminución
leve de afiliados reportados por las EPS, pasando de 13.335.932
afiliados en 2001 a 13.165.463 en el 2002. Si bien los cotizantes
aumentaron al pasar de 5.308.261 a 5.452.380, esta disminución
se refleja en los beneficiarios al pasar de 8.027.671 en el
2001 a 7.713.083 en el 2002”
Del informe se deduce además, que el régimen contributivo
genera en su interior un importante sistema de subsidios cruzados,
que beneficia hoy a 6,6 millones de afiliados pero en ninguna
parte del informe aparecen reportados, lo cual causa cierta
curiosidad pues para cualquier gobierno resultaría mejor
decir que está subsidiando 18 millones de colombianos
(11.4 en el régimen subsidiado y 6.6 en el contributivo),
pero no, no dice nada y prefiere hablar de 22.000 madres comunitarias
subsidiadas en forma especial en el contributivo y de los 11,4
del subsidiado.
¿Que será lo que pasa? O bien, el Ministerio la
Protección Social y su Viceministerio de Salud, como
pensamos, finalmente no saben como opera el régimen contributivo
y por eso no sabe como presentar sus resultados, incluso en
su propio beneficio o para beneficio de la política oficial,
pero si presentan propuestas absurdas al Plan de Desarrollo
(como el subsidio del régimen subsidiado al régimen
contributivo), o bien, lo que estaría pasando sería
que el Ministerio está esperando que el sistema de compensación
en el régimen contributivo se vaya marchitando a medida
que disminuye el Ingreso Base de Cotización (IBC) y no
se crean los estímulos necesarios antielusión,
y al final nuestras EPS terminen convertidas en unas ISAPRES,
como quizás algunos neoliberales y opositores viscerales
a la Ley 100 finalmente quisieran ver. Pero esta última
opción sería una hipótesis muy “maquiavélica”
y está lejana de la atractiva personalidad del Ministro
de Salud, hoy de la Protección Social.
De todas maneras al respecto, el informe advierte: |
Afiliados
Compensados, promedio mensual, por Tipo de Entidad 2002.
 |
“Comparado
con el 2001 el promedio del ingreso base de cotización
de los afiliados al régimen contributivo se redujo de
2.07 a 2.03 lo cual contrasta con el aumento del SMMLV en el
mismo período de 8.042%. Este hallazgo pone de presente
las dificultades del sector público, que se esperan también
en los próximos años”. Pero también
del sector privado, si se mira un rango de años más
grande, agregaríamos nosotros, pues en 1996 las 21 EPS
privadas cotizaban sobre 2,64 salarios mínimos y hoy
solo lo hacen sobre la base 2.08, es decir, han disminuido el
Ingreso Base de Cotización (IBC) en casi un 30% en 6
años y ocurre una de dos: ¿O, cayó la remuneración
o, se incrementó la elusión? |
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