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"Por tratar de jugar a estatua, la Ley
715 perdió la oportunidad de dar el ímpetu modernizador
que tanto necesita el Sistema de Seguridad Social en Salud.
Aunque se corrigieron algunos de sus errores más críticos,
hay que decir que la ley 715 pasará a la historia sin
pena ni gloria", expresaron la doctora Noemí Sanín
y el doctor Juan Luis Londoño de la Cuesta en entrevista
concedida a EL PULSO. Es una Ley de alto vuelo y bajos golpes,
expresaron las Administradoras del Régimen Subsidiado
que, como se verá más adelante, resultaron desplazadas
por los municipios y distritos en sus funciones de promoción
de la salud y prevención de la enfermedad. "Hay
un auténtico mico en la Ley" manifestó
públicamente el presidente de Comfamiliar Camacol,
doctor Alfonso Núñez Lapeira y Asocajas contrapunteó
con una propuesta (ver recuadro página 6). Algunos
municipios, grandes protagonistas de la nueva Ley, la consideran
por el contrario, un avance en la descentralización
y, aunque no niegan estar sobrelegislados, encuentran oportunidades
de mejorar. Pero ¿de qué se trata esta Ley que
desata tan disímiles opiniones? El 21 de diciembre,
mientras las noticias registraban a los candidatos presidenciales
buscando votos en bailes y novenarios, se aprobaba en el Congreso
una ley orgánica que cambiaría los recursos
y las competencias en materia de salud y educación.
Se trataba de la Ley 715.¿Qué cambia la Ley?
¿A quiénes compromete? ¿A qué
los compromete? ¿Para qué? Intentaremos repasarla
en algunos aspectos fundamentales. Hasta ahora comienza la
reglamentación. Por eso varios entrevistados apenas
si se atrevieron a explorar los temas más cavernosos,
todavía imprecisables. Presentamos, antes de los comentarios,
un acercamiento que favorezca la comprensión de los
lectores.
En las definiciones y en los análisis nos acompañaron
Carlos Mario Ramírez, Jefe de Aseguramiento del Ministerio
de Salud; Iván Jaramillo Pérez, economista y
consultor -muy activo con el ex-alcalde Jaime Castro en el
estudio de los temas de la descentralización-; Julia
Isabel Eslava, Directora Area de Gestión y Desarrollo
Territorial del Centro de Proyectos para el Desarrollo -CENDEX-
de la Universidad Javeriana; José Fernando Cardona,
Secretario de Salud de Bogotá; Antonio Abad, Subdirector
de Planeación de la Secretaría de Salud de Medellín,
entre otros. Hay que engranar el conocimiento con la gente
"por alguna rueda", como decía don Tomás
Carrasquilla. Ellos lo entendieron.
Qué es la Ley 715 La
ley 715 de 2001, aprobada el 21 de diciembre del año
2001, dicta normas orgánicas en materia de recursos
y competencias de conformidad con los artículos 151,
288, 356 y 357 de la Constitución Política (que
reformó el Acto Legislativo 01 de 2001) y dicta otras
disposiciones para organizar la prestación de los servicios
de educación y de salud. Con ella se desarrolla legalmente
el Sistema General de Participaciones Territoriales (SGP)
para Inversión Social.
Por qué es superior a otras
leyes Porque tiene carácter "orgánico"
(art 151 de la Constitución Política). Por lo
tanto sus normas poseen un nivel jerárquico superior,
por ejemplo, a la ley 100 de 1993. Puede derogar otras leyes.
En este caso deroga y sustituye íntegramente a la ley
60 de 1993, y modifica el sistema de competencias y recursos
generado por la ley 10 de 1990.
Qué modifica Con esta
ley se redefinieron las competencias y los recursos financieros
sobre la salud pública, el Sistema General de Seguridad
Social en Salud -SGSSS- y en particular sobre el régimen
subsidiado, reafirmando el papel de la Superintendencia Nacional
de Salud como ente de control y fijando la nueva distribución
de funciones entre la nación, los departamentos y los
municipios.
Qué intenta corregir
Duplicidad de competencias entre departamentos y municipios;
complejidad y diversidad de flujos financieros; ineficiencia
e inequidad en asignación de recursos en salud; desconocimiento
de la diversidad territorial; irregularidades en la inspección,
vigilancia y control.
Competencias en salud por niveles
La Ley establece las siguientes competencias:
Nación: Planificar, formular y controlar las normas,
políticas y planes generales de salud.
Departamentos: Controlar aseguramiento y salud pública
en los municipios.
Municipios: Aseguramiento de la población y ejecución
de los programas de salud pública (por ejemplo, la
promoción y prevención pasa de las ARS a los
municipios).
Principales competencias de la nación
Formulación de políticas, modulación
del sistema, regulación y orientación estratégica,
vigilancia y control financiero del aseguramiento (contralorías,
Supersalud...), organización y seguimiento de los flujos
de recursos de acuerdo con los usos.
Principales competencias de los departamentos
Ejecución de la política de prestación
de servicios de salud formulada por la nación, organización
y administración de la red hospitalaria, coordinación
de sistema de referencia y contrarreferencia pública
y privada, vigilancia y control de la contratación
del aseguramiento. Prestación de II, III de atención.
Principales competencias de los
municipios Aseguramiento y prestación de servicios
de primer nivel de atención subsidiado, identificación
y selección de beneficiarios, vigilancia sobre el acceso
efectivo a los servicios de salud y promoción de la
afiliación al contributivo.
Se fortalece el municipio
La ley convierte al municipio en el ente protagónico
de la salud pública, la prevención y la promoción
salud y especialmente de la contratación y financiación
del régimen subsidiado. Y en lo sucesivo los Fondos
Locales de Salud operarán como los recaudadores de
los principales recursos de salud y en pagadores únicos
descentralizados del régimen subsidiado.
Las ARS pierden competencias
Las Administradoras del Régimen Subsidiado de Salud,
ARS, pierden sus competencias en materia de prevención
y promoción de la salud. Con la parte proporcional
de la Unidad de Pago por Capitación que se establezca,
éstas funciones se trasladan a los municipios y a la
red pública. (artículo 46)
Departamentos y red pública
hospitalaria La Ley pretende fortalecer la red pública
viabilizando su funcionamiento en forma de articulada bajo
la dirección y coordinación de los departamentos.
No obstante hay incertidumbre sobre su financiación
futura, pues primero se garantiza la financiación del
régimen subsidiado y la salud pública (ver apartado
de recursos) y lo que queda de la bolsa va para los hospitales.
Inspección, vigilancia y control
La Ley fijó un plazo de seis meses para reestructurar
el sistema de Inspección, Vigilancia y Control I.V.C,
reafirmó además la posibilidad de financiar
la Superintendencia Nacional de Salud con tasas que deberán
pagar las entidades vigiladas; de otra parte estableció
competencias descentralizadas de inspección, vigilancia
y control en los departamentos y determinó fuentes
financieras específicas en las Direcciones Seccionales
de Salud para ejercer estas competencias. Adicionalmente amplió
el sistema sancionatorio.
Subsidios a la demanda y a la oferta
La ley 10 de 1990 repartió competencias por niveles
de atención, entregando el primer a los municipios
y el segundo y tercero a los departamentos; pero la ley 715
cambia el criterio y en lo sucesivo, por regla general, los
municipios manejarán los subsidios de demanda y los
departamentos los subsidios de oferta.
Vinculados Los municipios
certificados garantizan la atención de los vinculados
en el primer nivel de complejidad. Los departamentos garantizan
la atención integral de los vinculados en todos los
niveles excepto en el I nivel.
Atención no Pos El
departamento garantiza atención no Pos a las personas
del régimen subsidiado.
Recursos Los recursos denominados
en el año 2001 como participación en los Ingresos
Corrientes de la Nación, Situado Fiscal y Rentas Cedidas
para el régimen subsidiado ya no existen. Estos fueron
integrados en el Sistema General de Participaciones(SGP).
Sistema General de Participaciones
El Sistema General de Participaciones está constituido
por los recursos que la nación transfiere por mandato
de los artículos 356 y 357 de la Constitución
Política a las entidades territoriales. Se distribuye
así: 58.5% para el sector educativo; 24.5% salud y
17.0% para propósitos generales.
Doce billones de pesos Los
recursos se destinarán así en la bolsa general:
Del 100% en el año 2002, 12 billones de pesos.
Descuentos iniciales
Resguardos Indigenas 0.52% $ 62.400' millones
Municipios Rio Grande de la Magdalena 0,08% $9.600' millones
Restaurantes Escolares 0,5% $60.000' millones
Fonpet 2,9% $ 348.000' millones
El valor restante (11,52 billones) se distribuye así:
Educación 58,5% $6'740.000' millones
Salud 24,5% $2'822.000´ millones
Sistema General de Participaciones
para salud Según lo anterior, los recursos se distribuirán
así: Régimen subsidiado, prestación de
servicios a población pobre no asegurada, salud pública
y propósitos generales.
Los municipios de cuarta, quinta y sexta categoría,
podrán utilizar el 28% de los recursos que reciban
para Propósitos Generales en libre inversión
o administración, siempre cumpliendo con lo ordenado
por la Ley 617 del 2000. El 100% de estos recursos, o en el
caso de los municipios de categorías 4, 5 y 6, los
recursos restantes después de descontar el 28% se distribuirán
así:
Agua y saneamiento 41%
Deporte 7%
Cultura 3%
Otras inversiones 49%
Comparando los recursos que cada sector recibió en
el 2001, se encuentra que hay crecimiento real de más
de 4 puntos en educación y salud, y propósitos
generales se sostiene con un crecimiento real de sólo
el 2% aproximadamente. Este crecimiento en salud se destinará
a ampliación de cobertura en régimen subsidiado.
Cambian criterios de asignación
de recursos La Ley 60 repartía primero los recursos
por entidad territorial (departamento o municipio) según
su caracterización socioeconómica (NBI, línea
de pobreza) y luego se repartían al interior de la
entidad territorial con criterio sectorial por porcentajes
( 30% educación, 25% salud etc.) ahora los recursos
se asignan por resultados: ¿En educación, por
ejemplo cuántos niños están matriculados?
¿En salud, cuántos están afiliados al
régimen subsidiado?. El criterio predominante es la
capitación: "per pobre" efectivamente cubierto.
Se simplifica flujo de recursos
La Ley simplifica el flujo de recursos ( fusiona situado fiscal
y participaciones municipales para inversión social
en salud) y diferencia los flujos por el objeto, distinguiendo
en forma más precisa qué va para salud pública,
y qué valores en subsidios son de oferta o de demanda.
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