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La segunda semana de diciembre concluyó con la aprobación
en Cámara de Representantes, de un proyecto de ley que
incluye el sildenafil (más conocido como “viagra”)
en el Plan Obligatorio de Salud -POS-. Es una decisión
interesante, que no puede pasar inadvertida por varias razones.
Expondré dos: la primera, es que por fin se comienza
a atender un problema de salud que ha sido ignorado, empleando
una postura absurda y discriminatoria contra los hombres y sus
parejas, negándoles el derecho a un tratamiento efectivo
para una enfermedad común. Esta conducta no tiene más
explicación que la falta de comprensión de una
expresión humana tan importante y absolutamente normal
como la sexualidad. En segundo lugar, tenemos que preguntarnos
qué pasa con el Consejo Nacional de Seguridad Social
en Salud: ¿Es ésta una muestra de incapacidad
para asumir las cuestiones que más le importan a los
usuarios, de manera que es el Congreso de la República
y no el Consejo creado para ello, el que está impulsando
las decisiones más sensibles e importantes?
El primer punto es muy interesante por polémico. Agrega
a las clásicas discusiones de equilibrio financiero del
POS, elementos que en Colombia se han tratado poco, como la
calidad de vida y la forma de medirla. También trae a
debate la discriminación de las expresiones sexuales.
Siguiendo la tradición norteamericana, nuestro país
asimiló el criterio de "Carga de la Enfermedad"
calculado con DALYS ó "AVISAs" (Años
de Vida Saludable) para estimar el POS, es decir, años
de vida por mortalidad, ajustados por discapacidad, pero no
por calidad. Con ello nos quedamos sin incluir el factor calidad
de una forma integral, que como puede imaginarse es un componente
fundamental. |
El asunto no es únicamente
de costo-efectividad. ¿Por qué creer que la
sexualidad puede extirparse? Por otro lado, mientras las
mujeres han luchado durante décadas por su salud
sexual y reproductiva y por la de sus familias, en nuestra
cultura los hombres se educan para padecer estoicamente
todo tipo de enfermedades.
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Por su
lado, los europeos vienen defendiendo un criterio diferente
al de los norteamericanos y la Organización Mundial de
la Salud, que es el de los QALYS o años ajustados por
calidad. Se trata de un cálculo sencillo, que como sugiere
su nombre, además de incluir el factor de esperanza de
vida ganada, pondera por la calidad que se obtiene con determinada
intervención. No quiero decir que los QALYS son mejores
que los AVISA o que los sustituyen, porque no es así.
No sirven exactamente para lo mismo, ni comparan el mismo tipo
de servicios. También existe una polémica cada
vez mayor sobre la utilidad de AVISAs y QALYS que no es oportuno
discutir. Lo que debe notarse es el tipo de cálculos
y de avance técnico que en Colombia tenemos que hacer,
luego de que adoptamos un sistema de seguridad social como el
nuestro. Tareas como estas se le encomendaron hace más
de diez años al Consejo Nacional de Seguridad Social
en Salud, pero a decir verdad, han tenido un desarrollo insuficiente;
por eso sucede que el Congreso de la República se le
adelanta a esta organización.
Análisis pertinentes
Hablando de QALYS y disfunción eréctil,
es bueno recordar que los ingleses ya hicieron el debate y los
estudios pertinentes. Además, encontraron algo que a
nosotros por santurrones nos parecerá sorprendente, aunque
es una verdad de Perogrullo: que la calidad de vida ganada por
cinco dosis al mes de este medicamento, ofrece un elevado nivel
de costo-efectividad, superior al beneficio de tratamientos
como atención de la insuficiencia renal crónica,
puentes coronarios o control de los niveles de colesterol. De
allí que Inglaterra y Estados Unidos ya incluyeron este
medicamento en los planes de beneficios y que otros países
vienen transitando en ese mismo sentido, por vía judicial
o reglamentaria. ¿Sorprendidos? Simplemente sucede que
la disfunción eréctil es una enfermedad común,
que padecen entre el 50 y el 60% de los hombres mayores de 40
años, de los que el 15% tiene disfunción grave.
Además, es una enfermedad que se agrava con el envejecimiento,
la diabetes, la hipertensión y que es más frecuente
en estratos bajos. En fin, es casi absurdo decirlo, pero la
sexualidad es muy importante y necesaria, no es un apéndice
de la existencia que simplemente se puede anular como si nada,
ni se puede meter en el armario a los cuarenta o cincuenta años.
También es conocido que estas enfermedades causan problemas
a la estabilidad de la pareja. Por supuesto entonces, se trata
de una enfermedad que sí existe y que afecta en la práctica
y no en la teoría a muchas personas. Así lo muestran
numerosos artículos científicos, disponibles en
bibliotecas, en la base de datos Cochrane o en otras fuentes
de revisiones sistemáticas, que no fueron hechas por
los laboratorios que venden tales medicamentos, de los que además
existen presentaciones genéricas a bajo costo. |
El Congreso de la República
en vez de discutir la inclusión directa de productos
en el POS, lo que debe hacer es darle herramientas al gobierno
y al Consejo mismo para reformarse y potenciar evaluaciones
en temas de salud.
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El asunto
no es por lo tanto únicamente de costo-efectividad. Sostengo
la tesis de que sobre este tema ha predominado una mezcla de
machismo y discriminación sexual. ¿Por qué
creer que la sexualidad puede extirparse? Por otro lado, llama
la atención que mientras las mujeres han luchado durante
décadas por su salud sexual y reproductiva y por la de
sus familias, en nuestra cultura los hombres se educan para
padecer estoicamente todo tipo de enfermedades. Por eso está
demostrado que una vez enviuda un hombre mayor, muere en pocos
meses. En fin, el asunto de la disfunción eréctil
tiene otras aristas que vale la pena discutir y que se intrincan
en una actitud discriminatoria de la sociedad frente a temas
que se callan, que parecen vergonzosos sin serlo y que quizá
estamos mirando con prejuicios. No hablo por supuesto de otra
cosa que del uso bien indicado de un tratamiento, para quienes
lo necesiten.
Es tarea del Consejo: no del Congreso
Luego de esta discusión viene la del Consejo.
Si hiciéramos una lista corta, aunque no exhaustiva,
de asuntos que el Congreso de la República ha tenido
que regular o promover porque el Consejo Nacional de Seguridad
Social en Salud no se ha puesto en la tarea, tendríamos
que incluir la ley de salud para los indígenas o Ley
691 de 2001, las modificaciones del régimen subsidiado
y la Ley 972 de alto costo, en particular para el VIH/sida.
También hay medidas que el Congreso ha impuesto en contra
del criterio técnico del Consejo y del mismo gobierno,
como el artículo de la Ley 715 que le quitó los
recursos de promoción y prevención a las ARS para
dárselos a los municipios. Y la lista sigue. No sólo
eso: existen múltiples proyectos de ley incluyendo atenciones
en el POS, y han pasado y pasarán dando atención
a discapacitados o enfermos de cáncer o diabetes, a quienes
nadie escucha. Por supuesto, luego se dice que el Congreso no
se necesita, y que se mete donde no lo llaman, que está
haciendo protagonismo en donde no se requieren leyes sino decretos
o Acuerdos. Pero puede ser distinto: que si el Congreso no presiona
acometiendo estas discusiones, el Consejo Nacional de Seguridad
Social en Salud no se involucra y no considera estos temas en
su agenda.
Ello está bien. El problema es que el Congreso de la
República no es idóneo para fijar el Plan Obligatorio
de Salud, ni para decidir sobre temas similares. No es una organización
diseñada para llevar y desarrollar juiciosamente los
estudios que estas decisiones requieren, no tiene el tiempo,
ni la composición necesaria de técnicos y de miembros.
Sus procesos tampoco están creados para este tipo de
asuntos. Además, no se pueden exponer conceptos como
estos al músculo financiero de algunos agentes o de los
proveedores, o de cualquiera que pueda motivar o promover decisiones
que le convienen por la vía del cabildeo. Por eso, aunque
estoy de acuerdo en que el Consejo Nacional de Seguridad Social
en Salud debe evaluar temas como el de la disfunción
eréctil, no creo que el Congreso deba aprobar este tipo
de iniciativas, sino que debe remitirlas al primero. También
parece que debe crearse un mecanismo oficial y permanente para
temas semejantes.
La separación que hasta ahora ha existido entre Consejo
Nacional de Seguridad Social en Salud y Congreso de la República
es sana y muy importante, pero dudo que el país esté
dispuesto a mantenerla a cualquier costo cuando está
de por medio su salud. Una institución con características
similares a las del Consejo y con independencia tiene que discutir
los temas más controvertidos, porque con ellos se pone
en juego el equilibrio general del Sistema General de Seguridad
Social en Salud. El Congreso de la República en vez de
ponerse a discutir la inclusión directa de productos
en el POS, lo que debe hacer es darle herramientas al gobierno
y al Consejo mismo para reformarse y potenciar estas evaluaciones.
En ese sentido, el proyecto de ley 052 abre una gran oportunidad.
No cabe duda, luego de ver el desenlace de los hechos, que el
Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud requiere de un
ajuste grande y pronto. Este debe incluir la creación
o adopción de mecanismos técnicos más efectivos
y una nueva manera de hacer su agenda, con trámites más
democráticos que permitan a un grupo amplio de personas
e instituciones poner sobre la mesa asuntos sensibles e importantes
para todos. |
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