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Características generales
de la contratación
El número de Administradoras del Régimen Subsidiado
que suscribieron contratos en el período mencionado
con entidades territoriales fue de 124, de las cuales un poco
más del 66% corresponde a Empresas Solidarias de Salud,
el 14.52% a cajas de compensación familiar, el 14.52%
a Empresas Promotoras de Salud, el 3.23% a uniones temporales
y el 0.81% al convenio interinstitucional Asfamilias-Comfenalco.
A su vez, el número de entidades territoriales que
suscribieron contratos con las 124 ARS fue de 1.121, entre
municipios, distritos y departamentos. Sin embargo, lo notorio
es que para el caso de las EPS, sólo dos entidades
superaron una cobertura municipal del 40% (Caprecom con el
44.25% y Unimec con el 46.65%), indicando posiblemente, el
poco interés en dicho mercado, o en su defecto, un
ámbito marcadamente regional. En las Empresas Solidarias
de Salud ESS-, la cobertura municipal por administradora no
alcanza al 18%, mostrando su génesis y acción
regional. En cuanto a las Cajas de Compensación Familiar,
sólo dos cajas superan una cobertura municipal del
5%, a saber: Asfamilias con el 6.51% y la Campesina con el
20.16%.
Con base en lo anterior se puede afirmar entonces que el mercado
del aseguramiento en el régimen subsidiado es un mercado
típicamente regional, con excepción de las EPS
Caprecom, con presencia nacional significativa, y Unimec,
cuyo programa está en liquidación (el análisis
contractual no abarca la ejecución y liquidación
de los contratos, por lo tanto, es posible que a la luz de
estos procesos el mercado haya sufrido una recomposición).
Contratación en el régimen
subsidiado
El número de contratos del régimen subsidiado
para la vigencia de 2001 a 2002 ascendió a los 7.297
contratos. De éstos, el 44.17% fueron suscritos con
Empresas Promotoras de Salud, el 36.14% con Empresas Solidarias
de Salud, el 10.54% con Cajas de Compensación Familiar,
el 8.96% con Uniones Temporales y el 0.19% corresponde al
Convenio Interinstitucional Asfamilias-Comfenalco. Debe advertirse
que un poco más de la mitad de los 7.297 contratos
(50.80%), fueron suscritos con municipios descentralizados,
contratos bipartitos, y el resto (49.20%) con municipios no
descentralizados, contratos en donde el departamento actúa
en la relación contractual (tripartitos). De igual
manera, más del 60% de los contratos terminan el 31
de marzo del 2002 (prorrogados hasta el 31 de mayo próximo),
y el resto, aproximadamente el 40%, finalizan el 30 de septiembre
de 2002.
Estos contratos, en términos de población afiliada,
tienen una cobertura de 11.070.543 de personas y un monto
total de contratación superior a 1.7 billones de pesos,
con un valor promedio total de la Unidad de Pago por Capitación
inferior al valor promedio establecido por el Consejo Nacional
de Seguridad Social para el año 2001.
Al mirar la contratación por estado, encontramos que
cinco departamentos, para el caso descentralizado, concentran
el 51.25% a saber: Antioquia con el 14.30%, Nariño
con el 10.93%, Huila con el 9.20%, Tolima con el 8.71% y Santander
con el 8.12%. Situación que se eleva para el caso de
los no descentralizados al 52.73%. En este caso, Boyacá
tiene el 17.72% del total nacional, Cundinamarca el 11.28%,
Cauca el 9.22%, Norte de Santander el 7.41% y Santander el
7.10%.
En este orden, se podría desarrollar una acción
de control de manera prioritaria sobre los nueve departamentos
anotados, pues la acción abarcaría más
del 50% de la contratación en ambos casos, o en su
defecto, una acción conjunta de control sobre cinco
departamentos que representan el 36% del total de la contratación,
con la singularidad de que la contratación en Boyacá
abarcaría el 100% de los municipios no descentralizados,
en Santander el 54.14% en descentralizados y el 45.86% en
no descentralizados, en Antioquia el 96.19% en descentralizados
y el 3.81% en no descentralizados, en Nariño el 89.01%
en descentralizados y el 10.99% en no descentralizados y en
Cundinamarca el 5.59% en descentralizados y el 94.41% en no
descentralizados. Estos cinco departamentos (Boyacá,
Santander, Antioquia, Nariño y Cundinamarca), nos darían
una cobertura del 36% sobre el total nacional y una mezcla
del 48.99% en municipios descentralizados y 51.01% en municipios
no descentralizados.
En cuanto al tiempo -duración del contrato- tenemos
que el 68% de los contratos tienen una duración de
12 meses y un poco más del 30% de los mismos tienen
un tiempo de ejecución inferior a los 12 meses, sobresaliendo
los contratos con ejecuciones de diez 10 meses con 68.71%
y de 11 meses con el 18.33%.
El 85.86% de la contratación, se financió con
los recursos provenientes de las tres principales fuentes
de financiamiento del sector: Situado Fiscal (24.29%), Participación
en los Ingresos Corrientes de la Nación (25.80%) y
Fondo de Solidaridad y Garantía (35.77%) (Aunque la
información reportada por el Ministerio de Salud presenta
una diferencia entre el total de la contratación (1.7
billones), con la suma de las fuentes de financiación
(1.6 billones), de unos 11 mil millones de pesos).
De lo anterior se desprende que de los 7.297 contratos suscritos,
cinco departamentos -incluyendo distritos- tienen el 36% de
los mismos y el resto (31 departamentos) tienen el 64% de
los contratos. Desde el municipio y/o distrito, el mayor contratista
es el Distrito Capital de Bogotá con 88 contratos,
le siguió Bucaramanga con 37, luego Barranquilla con
35, posteriormente Santiago de Cali con 31 y, finalmente,
Popayán y Tame con 30 contratos cada uno, señalando
que más de la mitad de los municipios suscribieron
contratos por un número inferior a los cinco.
Los afiliados, su financiación
y su distribución por ARS
Como se dijo anteriormente, la contratación 2001-2002
aseguró a unas 11 millones de personas por un valor
aproximadamente de 1.7 billones de pesos (el dato exacto sobre
personas afiliadas se sabrá una vez se liquide los
contratos), con diferencias en el valor per cápita
contratado, producto posiblemente también, de la prima
adicional que reconoce el Estado por aquellas regiones de
singular configuración socioeconómica. Así
pues, tenemos que el promedio más bajo corresponde
al departamento del Quindío y el más alto al
departamento del Chocó, advirtiendo que Bogotá
está en el segundo renglón de los más
bajos y Antioquia en el promedio más bajo de los que
tienen prima adicional.
San Andrés es el departamento con el menor número
de personas afiliadas, tan sólo 16. 925 personas están
subsidiadas (el 0.15% del total nacional) a un costo de unos
$3.083 millones, pero con uno de los promedios de UPC más
altos del país ($182.184,51). Contrario a esto, Bogotá
tiene el mayor número de personas afiliadas al régimen
subsidiado (1.225.732 personas) a un costo de casi $170.000
millones, pero con uno de los promedios de UPC más
bajos del país ($138.650,85).
Como ya se había afirmado, el aseguramiento en el régimen
subsidiado es marcadamente local, tanto en términos
de las administradoras que operan localmente, como por el
número de afiliados asegurados por municipio. En efecto,
sobre un universo posible de 1.121 entidades territoriales
(municipios, distritos y departamentos), el 45.49 % de éstas
(un poco más de quinientas entidades territoriales)
no superan los 5.000 afiliados, un 32.60% está entre
los 5.000 y 10.000 afiliados. Alrededor de los 900 municipios
-el 78% aproximadamente- no superan los 10.000 afiliados.
Un poco más de los 200 municipios (el 19.37%), están
en el rango de los 10.000 a 39.000 afiliados. Finalmente,
el 2.54% de los municipios superan los 40.000 afiliados.
Veintinueve municipios aseguran más de tres millones
de personas en el régimen subsidiado, a razón
de unos 120.000 afiliados por municipio (31.53% del total
nacional asegurado) y administran un poco menos de un tercio
(1/3) de los recursos del subsidiado ($510.332.054.184), a
razón de unos $17 mil millones por municipio. Asimismo,
1.029 municipios aseguran un poco más de siete y medio
millones de personas, a razón de unos siete mil afiliados
por municipio (6.941 afiliados) y administran $1.2 billones
de pesos, a razón de $1.098.359.914 por municipio.
Desde la perspectiva aseguradora, tenemos que dos tipos de
entidades concentran el mayor número de afiliados y
el mayor numero de contratos suscritos con las entidades territoriales.
Las EPS aseguraron para la vigencia 2001-2002, un total de
4.936.614 personas; esto es el 44.59 % de los afiliados totales,
mediante 3.223 contratos, a razón de 1.532 afiliados
por contrato. Advirtiendo, como se dijo anteriormente, que
dos EPS tienen un poco menos de la mitad del mercado subsidiado:
Caprecom y Unimec. De igual manera, de las 83 Empresas Solidarias
de Salud, 12 superan los 100.000 afiliados y ocho superan
los 100 contratos.
Conclusiones:
a. El mercado del régimen subsidiado es un mercado
típicamente local.
b. El mercado tiene una dispersión media alta,
pues por un lado, dos EPS concentran la mitad del negocio
de las promotoras y, de otro, en las solidarias, si bien el
número se amplía a ocho, éstas controlan
el 53.78 % del mercado. Con todo, tenemos que una docena de
ARS manejan el 50% del aseguramiento en dicho régimen.
El otro 50% es manejado por un número superior a las
100 ARS, con unos niveles de aseguramiento -promedio por solidaria-
que escasamente llegan a los 50.000 afiliados.
c. Es evidente entonces, que bajo esta lógica
es imposible desarrollar de manera razonable, en términos
de costos, una inspección, vigilancia y control centralizada
sin la participación activa de la entidad territorial.
d. El ejercicio muestra que aproximadamente un 21% del mercado
está en dificultades, ya que Unimec está en
liquidación y Caprecom, como es conocido por todos,
tiene serias dificultades para operar los dos regímenes.
e. Dentro de este contexto, en donde hay muchos actores
124 administradoras y 1121 entidades territoriales- y un número
dispar y amplio de contratos de todo orden pequeños,
medianos, grandes y gigantes- lo lógico para la inspección,
vigilancia y control en el ámbito central sin considerar
la participación activa de la entidad territorial-
sería un modelo paretiano (un grupo de departamentos
o de administradoras con alta participación en el mercado
del aseguramiento) y, obviamente, basado en el criterio costo-efectividad
de la entidad. Esto llevaría a preguntarse, ¿en
dónde la Superintendencia Nacional de Salud es más
efectiva, en términos del riesgo subjetivo, al ejercer
la inspección, vigilancia y control, IVC, a un costo
razonable, dada su escasez de recursos, tanto físicos
como humano? El resto se haría mediante una inspección,
vigilancia y control residual.
f. Si bien hay que diseñar una estrategia hacia
los municipios para que dispongan de los mecanismos financieros,
administrativos y operativos para el control adecuado de los
contratos del régimen subsidiado, es oportuno decir
que las administradoras del mismo han recibido gran parte
de los recursos del Sistema General de Seguridad Social en
Salud y, posiblemente, la mentada fragilidad del régimen
se deba también a ellas. De hecho, la evidencia empírica
así lo demuestra. Si se compara el total de la contratación
(la Circular Externa No 115 de la Superintendencia Nacional
de Salud solicitó la información contractual
para los períodos 1996-1999, 1999-2000 y 2000-2001),
con los recursos girados por las entidades territoriales,
las deudas de éstas con las ARS, y los reintegros que
deben hacer las ARS, se llega a la conclusión de que
las entidades territoriales giraron 88 de cada 100 pesos contratados
y que el saldo posible de la deuda municipal con las ARS no
supera el 17% del total contratado. Es claro, entonces, que
la responsabilidad no sólo es del municipio, pues éstos
giraron gran parte del recurso a las Administradoras.
*Advertencia: Las opiniones y los cálculos son
responsabilidad del autor y no comprometen a la institución
para la cual trabaja ni al periódico EL PULSO.
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