Periódico EL PULSO



Nuevo POS, y nuevo No-POS: el problema continúa
	Ramón Abel Castaño MD, PhD - Consultor - elpulso@elhospital.org.co
	La actualización de los contenidos del POS es un paso necesario que había que dar en el sistema de salud, para reducir la combinación de incentivos perversos que generó la coexistencia entre capitación y pago por actividad en el contrato entre Fosyga y EPS.

En la medida que la EPS recibe un pago prospectivo (la UPC) por unos servicios que debe prestar (el POS), y a su vez recibe un pago por actividad (los recobros) por servicios no incluidos en el POS, es previsible que se genere un incentivo hacia la transferencia de costos desde lo capitado hacia lo pagado por actividad. Esta combinación ya la experimentó el sistema en las relaciones entre EPS e IPS desde sus inicios a mediados de los años 90. Por esta razón era previsible también que entre mayor fuera la presión del No-POS -por la desactualización del POS-, más fuerte era el incentivo a transferirle costos desde la capitación. De ahí que actualizar el POS era un paso necesario. Pero aunque necesario, no es suficiente, por dos razones: la primera es que al ampliar las coberturas, cualquiera que sea el límite del nuevo POS, siempre habrá nuevo No-POS, es decir, nuevas tecnologías que al quedar por fuera desde el mismo instante en que se define dicho límite, empiezan a presionar nuevamente sobre el POS actualizado. Y estas tecnologías siguen llegando con un ritmo que tiende a acelerarse. Por ejemplo, hoy sabemos que hay más de 2.000 marcadores genéticos identificados para diversas enfermedades, que son objeto de potenciales medicamentos dentro de lo que hoy se conoce como la “medicina de precisión”. Muchos de estos marcadores, como el HER2 para el cáncer de mama o el BCR/ABL para la leucemia mieloide crónica, ya tienen su medicamento preciso (trastuzumab e imatinib, respectivamente).
Para el caso específico de la oncología, esta nueva tendencia hará que los medicamentos sean cada vez más enfocados a un tipo exacto de pacientes, y con una efectividad mucho mayor. Pero su costo también será mucho mayor, porque se genera un monopolio sobre un nicho de mercado reducido; el nicho de mercado es pequeño, porque está definido por el marcador tumoral y no por la localización anatómica del cáncer. Y el monopolio se debe a que cada marcador tumoral tiene un medicamento preciso, sin substitutos. La combinación de monopolio y mercado pequeño, hace esperar que los precios, en todo el mundo, vayan a ser aún más altos de lo que hoy los conocemos.
Esta dinámica está poniendo contra las cuerdas a los sistemas de salud de los países desarrollados, al punto que la propia industria farmacéutica está entrando en modelos de riesgo compartido para poder poner sus productos en el mercado. A la luz de este fenómeno, es de esperarse que la presión de las tecnologías por fuera del POS se aliviará temporalmente para nuevamente incrementarse cuando su número sea suficientemente alto para reactivar la combinación perversa de capitación y pago por actividad. Se repetirá el ciclo Este escenario ya lo vivió el sistema en 2004, cuando se incluyeron el stent coronario y la medición de carga viral para pacientes con VIH/sida. En aquel entonces, estos dos rubros representaban más de las dos terceras partes de las tutelas, y se introdujeron al POS con la esperanza de resolver el problema del No-POS. Seis meses más tarde, ya estaban disparadas las tutelas por stent medicados y por genotipificación del VIH, y el problema del No-POS siguió inalterado. La segunda razón para decir que la actualización del POS es necesaria pero no suficiente, es que en Colombia, como en ningún otro país del mundo, existe un poderoso instrumento de justiciabilidad del derecho a la salud: la acción de tutela. Pese a que la Corte Constitucional creó un mecanismo que sustituye la acción de tutela con los Comités Técnico-Científicos (CTC), la base jurisprudencial sobre la protección del derecho a la salud es la misma, y no admite consideraciones de costo-efectividad a la hora de negar el acceso de un paciente a una tecnología. Por tanto, dada la acelerada entrada de nuevas tecnologías, la tutela y el CTC continuarán sirviendo como vehículo para transferir costos del nuevo POS al nuevo No-POS. Obsérvese que este planteamiento se refiere a tecnologías soportadas por evidencia de efectividad clínica, no a aquellas que emergen con poco o ningún soporte científico. Esta diferencia es clave, porque muchos analistas del sector esperan que, eliminando las tecnologías que carecen de evidencia científica, se resolvería el problema del No-POS. En realidad se resuelve solo una pequeña parte, porque la mayoría de tecnologías del No-POS sí generan beneficios adicionales a los pacientes, pero a un costo de oportunidad muy alto para el sistema. La tendencia en medicamentos oncológicos ilustra claramente esta diferencia, pues son medicamentos altamente efectivos pero también altamente costosos. Al igual que países desarrollados, como Reino Unido o Canadá, Colombia debe enfrentar de manera explícita el problema de asignación de los recursos finitos del sistema de salud. Y esto implica superar la barrera jurisprudencial de la primacía del derecho individual sobre el colectivo. De lo contrario, más temprano que tarde estaremos repitiendo el ciclo de los últimos dos años: más recobros, nuevo POS, nuevo No-POS, más recobros y así sucesivamente.

Regresividad del derecho a la salud en nuevo POS: salud mental, eterna cenicienta Álvaro Javier Girón Cepeda, MD Epidemiólogo
Una vez más, la salud mental asume su rol de cenicienta en la definición de coberturas del POS en el SGSSS, como puede analizarse en el Acuerdo 029 de diciembre 28/11. Texto del Acuerdo 029/11 - “Artículo 17. Atención en salud mental. El POS cubre la atención ambulatoria con psicoterapia individual o grupal, independientemente de la fase en que se encuentra la enfermedad, así: 1) Hasta 30 sesiones de psicoterapia individual en total por psiquiatra y por psicología durante el año calendario. 2) Hasta 30 terapias grupales, familiares y de pareja en total por psiquiatría y por psicología durante el año calendario”. - “Artículo 22. Atención de urgencias en salud mental. El POS incluye la atención de urgencias del paciente con trastorno mental, en el servicio de urgencias y en observación. Esta atención cubre las primeras 24 horas, en el evento que ponga en peligro su vida o integridad o la de sus familiares y la comunidad”.
- “Artículo 24. Internación para manejo de enfermedad en salud mental. En caso de que el trastorno o la enfermedad mental ponga en peligro la vida o integridad del paciente o la de sus familiares y la comunidad, o por prescripción específica del médico tratante, el Plan Obligatorio de Salud cubre la internación de pacientes con problemas y trastornos en salud mental hasta por 90 días, acorde con la prescripción del médico tratante y las necesidades del paciente. Sin perjuicio del criterio del médico tratante, el paciente con problemas y trastornos en salud mental, se manejará de preferencia en el programa de "internación parcial", según la normatividad vigente.
Parágrafo. Los 90 días podrán sumarse en una o más hospitalizaciones por año calendario”. - “Artículo 18. Atención psicológica y/o psiquiátrica de mujeres víctimas de violencia. El POS cubre la atención psicológica y psiquiátrica ambulatoria y con internación a mujeres víctimas de violencia física, sexual o psicológica, cuando ello sea pertinente a criterio del médico tratante, y adicionales a las coberturas establecidas en los artículos 17 y 24”. Análisis Artículo 17: Restricciones en lo hospitalario. El Acuerdo 029/11 restringe la cobertura de servicios al paciente en internación con enfermedad mental, al establecer un tope para la hospitalización de 90 días en un año. - El porqué SÍ hay restricción en el tiempo de internación: El Acuerdo 008/09 estableció y la misma CRES aclaró en su radicado 179192 del 15/12/2010, lo siguiente: “La norma establece es que por fase aguda será aquella que se puede prolongar hasta por un máximo de 30 días de internación a cargo de la Entidad Promotora de Salud; pero no se hace restricción por año, ni en el número de crisis que pueda presentar un paciente durante el año”. [Sic] Esto querría decir, que en tanto la limitación en el número de fases críticas no es criterio de cobertura, puede haber tantas por 30 días como quepan en un año (365 días). Así, si asumiéramos que un paciente presentara una fase crítica de 30 días de duración, separadas entre sí por un día, tendríamos 11 fases posibles en el año o 330 días cubiertos por la EPS, o sea 3.7 veces la cobertura fijada por el Acuerdo 029/11. - Restricción en otros servicios prestados durante la internación: La restricción arriba mencionada afecta la cobertura de otros servicios que se puedan prestar durante la internación, tales como las psicoterapias. Si supusiéramos que en cada fase aguda se le hiciera por lo menos 4 psicoterapias individuales (una semanal) al paciente, ya tendríamos 44 sesiones posibles durante las 11 crisis, durante el año. Por el contrario, si son 90 días, a razón de una psicoterapia semanal, tendríamos a lo sumo 13 sesiones posibles. ¡La diferencia en cobertura salta a la vista! - Restricciones en lo ambulatorio: El Acuerdo 029/11 en su artículo 17, también restringió la cobertura de terapias grupales en lo ambulatorio. El Acuerdo 008/09 decía: “Artículo 54. Exclusiones en el régimen contributivo (…) 9. Tratamiento con psicoterapia individual, psicoanálisis o psicoterapia prolongada. No se excluye la psicoterapia individual de apoyo en la fase crítica de la enfermedad, y solo durante la fase inicial; tampoco se excluyen las terapias grupales. Se entiende por fase crítica o inicial aquella que se puede prolongar máximo hasta los 30 días de evolución” (Subrayado y negrilla fuera de texto). Según lo citado, el Acuerdo 008/09 no limitaba en tiempo ni en frecuencia la terapia grupal, lo que confirmó la misma CRES en su radicado 179192 del 15/12/2010: “…las terapias grupales que se encuentran en el anexo 2 del mismo Acuerdo, no tiene limitaciones en el POS del régimen contributivo”. Por otra parte, la terapia familiar y la de pareja no estaban expresamente excluidas en el Acuerdo 008/09 y no estaban limitadas en tiempo ni en número, encontrándose SÍ en el Anexo 2 del mencionado Acuerdo, entre las actividades, procedimientos e intervenciones del POS. Lo anterior significa que al establecer un número máximo de sesiones ambulatorias por año para la terapia grupal, así como para la familiar y la de pareja, se limitó de hecho la cobertura. Además, el texto no es completamente claro al establecer las 30 sesiones como atribuibles a cada uno de los tipos de terapia (grupales, familiares y de pareja) o a todas en conjunto, no pudiéndose concluir si la expresión “en total” significa que son 30 entre los 3 tipos de terapia o entre las 2 disciplinas (psiquiatría y psicología). - “Conteo” y “relevo” para garantizar la continuidad en la atención: Son preocupantes también las dificultades que se podrían derivar en el “conteo” de cobertura de los servicios de internación y psicoterapias por el asegurador, para el “relevo” (en lo que opere) por el ente territorial o Fosyga, según corresponda, en garantía de su continuidad. - Sobre la atención de urgencias (AU) y la internación en salud mental. Artículos 22 y 24. No corresponden los términos de cobertura de la AU en salud mental a lo establecido en la definición del numeral 5 del glosario (artículo 4), pues ésta última no restringe la extensión en tiempo de la AU, ya que la atención inicial de urgencias (AIU), incluida en ella, podría superar las 24 horas si alguno de sus tres fines (la estabilización de sus signos vitales, la realización de un diagnóstico de impresión y la definición del destino inmediato) no se hubiera conseguido durante ese lapso de tiempo. Tanto es así, que la definición de la “Atención con internación” del numeral 4 del mismo glosario, excluye los casos de urgencia de esta limitación en la duración. Dicho de otra forma: el paciente con enfermedad mental también puede demandar AIU, que tendría iguales atributos que la que demanda el paciente somático, entre ellos, la no limitación en tiempo. Por ello no puede pretenderse limitar la AU del paciente con enfermedad mental a 24 horas, cuando su fase inicial, la AIU, podría superarlas. “5. Atención de urgencias: prestación oportuna de servicios de salud, con el fin de conservar la vida y prevenir consecuencias críticas permanentes o futuras mediante tecnologías en salud, para la atención de usuarios que presenten alteración de la integridad física, funcional y/o mental, por cualquier causa, y con cualquier grado de severidad que comprometan su vida o funcionalidad. Incluye las actividades desarrolladas en atención pre-hospitalaria”. (El subrayado es nuestro) “4. Atención con internación: ingreso a una institución prestadora de servicios de salud para recibir tecnologías en salud con una duración superior a 24 horas. Cuando la duración sea inferior a este lapso se considerará atención ambulatoria salvo en los casos de urgencia; para la utilización de este servicio deberá existir la respectiva remisión del profesional médico”. (El subrayado es nuestro) .