Periódico EL PULSO



Límites a intervención médica: no inicio o suspensión de tratamiento Darío Arcila Arenas - Profesor Titular (J) de la Universidad de Antioquia. Miembro del Comité de Ética Médica del Hospital Universitario de San Vicente Fundación

Motivado por dos casos presentados en reunión del Comité de Ética Médica del Hospital Universitario de San Vicente Fundación, publico algunas consideraciones sobre los difíciles dilemas éticos de no iniciar o suspender un procedimiento médico, aún contra el querer del paciente o de su representante, y de no practicar un tratamiento indicado acogiendo la decisión de éstos de no autorizarlo. Son una aproximación inicial y elemental a tan importantes temas y las expongo con sumo respeto por opiniones divergentes. Parto de mi convicción de que la vida -cuya calidad está determinada objetiva o médicamente por la salud, la integridad corporal y el bienestar, pero que subjetiva o moralmente comprende elementos que pueden ser más determinantes, como valores, sensaciones, sentimientos y creencias- es un derecho humano fundamental, no absoluto ni irrenunciable, porque no siempre y en cualquier situación es un bien para la persona.
Y parto de que la muerte es la necesaria y natural culminación de la vida y no el mal mayor para toda persona; de que ésta por su dignidad tiene derecho a no ser sometida a tratamientos médicos inútiles o desproporcionados para detener su muerte, cuando se sabe inevitable y no hay esperanza de recobrar una existencia en condiciones dignas, y tiene derecho también a morir sin intensos dolores. Y que en cualquier sistema de salud es necesario el respeto por la autonomía, no sólo del paciente sino del médico, pues este derecho es el fundamento de su responsabilidad ética y legal y de la seguridad de aquél.
Por ello los médicos deben preguntarse -considerando su autonomía profesional, y que la ética y el derecho son disciplinas racionales y no obligan a actuar contra la sana razón- si siempre es su deber moral y legal utilizar todos los medios a su alcance para prolongar la vida de pacientes y aplazar la muerte, así sea a corto tiempo y en precarias condiciones. O si por el contrario, su obligación es no recurrir a ayudas tecnológicas con dicha finalidad o suspenderlas por ser inútiles cuando la vida esté reducida a una simple existencia biológica, sin conciencia ni posibilidad de alcanzar un grado significativo de autonomía y de interrelación, o cuando transcurre en condiciones incompatibles con la dignidad humana que la hacen invivible e indeseable, y en las cuales su conservación ya no es un deber y la muerte deviene en un bien para los pacientes, dispensadora de paz y liberadora del dolor y del sufrimiento. Previamente: suministrar suficiente información Uno de esos casos fue el de un neonato con gastrosquisis, anillo estrecho y sólo 3 centímetros de intestino, después de practicársele cirugía por necrosis de éste, condición que lo incapacita indefinidamente para alimentarse por vía oral y por ello recibe nutrición parenteral e hidratación, con muy mal pronóstico, y cuya madre manifiesta extrañeza porque no se le practica “trasplante de intestino”, estando en un hospital tan prestigioso. En este caso se plantean los dilemas de si es ético y legal que el equipo médico suspenda el tratamiento de sostén al neonato, y se abstenga de suministrarle antibióticos y de reanimarlo al presentarse paro cardio-respiratorio, sabiendo que sobrevendrá la muerte; y si para proceder así, es necesario el consentimiento informado de sus padres. Respecto de estos dilemas considero que el equipo médico debe, en ejercicio legítimo de la profesión, suspender y abstenerse de iniciar dichos procedimientos al neonato, lo cual no puede confundirse con “eutanasia”, pues son inútiles y desproporcionados obstáculos al natural e inevitable proceso de muerte, que en nada lo benefician y quizás no le causarán ningún sufrimiento, por su incipiente desarrollo y precarias condiciones de salud. Pero el equipo médico no debe proceder de inmediato, porque previamente es indicado suministrar adecuada y suficiente información a la madre y, de ser posible, al padre del neonato, sobre la gravedad de las malformaciones de su hijo, su negativo pronóstico, la inutilidad del tratamiento que se le brinda y por qué es imposible practicar el trasplante. Todo ello, en procura de obtener su conformidad con la decisión médica, dándoles oportunidad de reflexionar y plantear inquietudes. Más de no lograrse su consentimiento en un tiempo prudencial, es legítimo -ética y jurídicamente- suspender todo procedimiento médico, incluida la nutrición e hidratación tecnológicas -por ser inútiles- pero manteniendo las medidas de cuidado, decisión que debe justificarse en la historia clínica. El no tener el consentimiento informado de los padres, y el temor de los médicos y la institución a eventuales demandas judiciales, no puede llevar a realizar procedimientos contraindicados médicamente, como mantener un tratamiento de sostén claramente inútil y desproporcionado, expresión de “medicina defensiva”, pues ello sería inmoral e ilegal. Ni el paciente ni su familia ni el juez de tutela, pueden legítimamente imponer a los médicos actos contrarios a la ciencia, a la experiencia o a la ética médica ó al Derecho, violando su autonomía y limitando su responsabilidad, ni a las instituciones de salud actos reñidos con la calidad o la seguridad de sus servicios, con violación de sus políticas y reglamentos. Ni los unos ni las otras están obligados a hacer todo lo posible, “hasta lo último”, para prolongar la existencia meramente biológica de un paciente, ni para retardar su muerte inevitable o inminente, ni para prolongar su proceso de agonía, pues ello constituye exceso terapéutico que atenta contra su dignidad.

Fundamentación

Mi posición la fundamento en los principios éticos de no maleficencia, beneficencia y justicia; en los fines de la medicina; en los artículos 12 y 13 de la Ley 23 de 1981, imprecisamente denominada “Ley de Ética Médica”; y en una valoración racional de la autonomía del paciente y del consentimiento informado, cuyo respeto no puede invocarse para pretender imponer al médico un acto que considera inútil.
El citado artículo 13 dispone que el médico sólo puede utilizar “métodos y medicamentos a su disposición o alcance” cuando exista la posibilidad científica de “aliviar o curar la enfermedad”, es decir, mientras racionalmente los considere útiles para lograr alguno de estos fines, señalando así expresamente límites a la intervención médica.
Ética y jurídicamente el médico únicamente está obligado a utilizar tratamientos de que dispone y el “trasplante de intestino” aún no está al alcance de nuestra medicina. Y sólo debe aplicar procedimientos debidamente autorizados como potencialmente eficaces para obtener alguno de los fines de la medicina (curar, sanar y aliviar), salvo en circunstancias excepcionalmente graves en las que un procedimiento experimental sea la única posibilidad al efecto, según el citado artículo 12. Además, que sean útiles, que beneficien al paciente; y proporcionados, que el beneficio esperado sea superior al posible daño o sufrimiento, y que su costo no sea exagerado en relación con ese posible beneficio.
El mantenimiento de nutrición parenteral e hidratación al neonato, indicada e iniciada antes de la cirugía por la cual quedó con sólo 3 centímetros de intestino, puede prolongar su existencia por algún tiempo y sería un procedimiento útil, más o menos beneficioso para él, si médicamente le permitiera algún grado de desarrollo como persona, dentro de las limitaciones impuestas por sus graves minusvalías físicas; de autonomía, al no tener que depender permanentemente de una máquina; y de interrelación.
Como entiendo que ello no es así, concluyo que aquel procedimiento es inútil e ineficaz para lograr alguno de los fines de la medicina y no implica un beneficio proporcionado para el neonato, ni su supresión le causaría daño desproporcionado, pues por su edad, sus graves minusvalías y sus precarias condiciones de salud, posiblemente no le ocasionarían ningún sufrimiento. Entonces, de acuerdo con los principios de no maleficencia y beneficencia y también con el de justicia, que impone no destinar recursos escasos a procedimientos inútiles, el procedimiento debe interrumpirse.
En ejercicio legítimo de su profesión, el médico puede omitir o suspender cualquier procedimiento, inclusive la nutrición parenteral y la hidratación -cuya suspensión le es especialmente difícil por motivos emocionales y culturales- cuando resulte inútil o desproporcionado y sólo prolongue el inevitable proceso de muerte. Pero en caso de duda, el médico debe optar por iniciar el procedimiento, bajo la condición de interrumpirlo si resultare ser inútil o desproporcionado, máxime si se tiene en cuenta que omitirlo puede ser psicológicamente más gravoso para él, que suspenderlo.
“La alimentación proporcionada médicamente constituye un procedimiento técnico diseñado para ciertos problemas y puede ser apropiada o no, dependiendo del consentimiento del paciente, su condición física y su pronóstico. Este procedimiento médico tiene poca relación con tener hambre, comer o sentirse satisfecho; su interrupción no supone dolor ni hambre para la mayoría de los pacientes, conforme lo ha demostrado la investigación realizada…”, y humedecer con agua los labios del enfermo alivia más la sed que la hidratación tecnológica (James F. Drane, El cuidado del enfermo terminal, Ed. Organización Panamericana de la Salud, 1999, pág. 28) .

Límites a la intervención médica: rechazo por el paciente de actos indicados Darío Arcila Arenas - Profesor Titular (J) de la Universidad de Antioquia. Miembro del Comité de Ética Médica del Hospital Universitario de San Vicente Fundación
Recientemente fue presentado al Comité de Ética Médica del Hospital Universitario de San Vicente Fundación, el caso de una anciana de 83 años, conectada a ventilador mecánico, que no autoriza necesarios exámenes y procedimientos indicados por el equipo médico y se niega a firmar el documento de esa negativa, al igual que su hija acompañante, quien además es demandante con los médicos y pretende que éstos actúen según sus exigencias en la atención de su madre, actitud que deteriora la relación clínica. En este evento se plantea la cuestión de si, de acuerdo con la ética y el Derecho, el equipo médico debe respetar la decisión de la paciente y su hija y, en consecuencia, abstenerse de realizar los procedimientos indicados y remitirla a otra institución de salud.
Para responderla es necesario determinar la competencia mental de la paciente para decidir y en caso positivo respetar su voluntad. En caso negativo se debe establecer la legitimidad de la hija como su representante legal y si ésta reitera su posición, respetarla, debiendo los médicos proceder a dar por terminada su relación clínica con la paciente -pues en ambas alternativas se impide el cumplimiento de los fines de esa relación- y el hospital a dar por terminada la prestación de servicios médicos a la paciente, con la consecuente alta voluntaria o forzosa. Pero antes de proceder así, se debe informar la situación a la correspondiente EPS y solicitar su mediación tendiente a que la paciente o su representante legal, autorice los actos médicos indicados.
Mi posición la fundamento en el Derecho y principio ético de autonomía, expresados en el consentimiento informado, que es la potestad que tiene el paciente -si es competente-, o su representante si decide de acuerdo con la voluntad expresada por aquél en “directrices anticipadas” o según su mejor interés, de autorizar o rechazar los procedimientos indicados, previa información adecuada, suficiente y oportuna sobre éstos -suministrada por el médico tratante- y sobre las posibles consecuencias dañinas de su no realización, así éstas sean su muerte o un grave daño para su salud. Disentimiento informado El “disentimiento informado”, en principio, deber ser respetado por el equipo médico tratante, absteniéndose de ejecutar los actos no autorizados, pues no es moral ni legal imponer a un paciente autónomo procedimientos gravosos que sólo a él afectarían, salvo caso de urgencia o disposición legal. Pero si el paciente es menor de edad y su decisión pone en peligro derechos personalísimos, como son la vida y la integridad corporal, primaría la decisión de su representante de autorizarlos, por su obligación constitucional de asistir y proteger al menor (arts. 44 y 45 de la Constitución). Si el representante también los rechaza por motivos religiosos, primaría la protección de esos derechos, lo mismo cuando exista duda sobre la bondad de la decisión del representante. El respeto del médico por la autonomía del paciente se manifiesta, fundamentalmente, en acatar su “disentimiento informado”, no en hacerle firmar el “documento de consentimiento informado” para la realización de todo procedimiento, inclusive de los más rutinarios, simples y de mínimo riesgo, que es el “consentimiento firmado” usual en las IPS y ESE por diversos motivos, simple e inútil burocratización del auténtico consentimiento informado. Este es el natural y necesario proceso de comunicación entre médico y paciente, propio de una respetuosa relación clínica, que culmina con la decisión responsable de éste de autorizar o rechazar el procedimiento indicado, y que por disposición legal y razones prácticas se sintetiza en un documento. Así como las decisiones de los médicos en ejercicio de la libertad de terapia encuentran limitaciones en la “lex artis” de la medicina, los códigos deontológicos, la ética y el derecho, las decisiones de los pacientes en ejercicio de la autonomía están limitadas por el respeto debido a los derechos de los demás, entre éstos la dignidad y la autonomía del médico, y al orden jurídico de nuestro Estado Social y Democrático de Derecho, en el cual ningún derecho es absoluto. Y es que en relación con la salud los pacientes no sólo tienen derechos -sobre los cuales se hace mucho énfasis- sino también deberes -que con frecuencia se olvidan-. Por ello el consentimiento informado, fundamentado en los artículos 16 y 20 de nuestra Constitución Política, y ya establecido en los artículos 14 y 15 de la Ley 23 de 1981 respecto de “tratamientos médicos y quirúrgicos…que puedan afectarlo física o síquicamente…”, no puede entenderse como el derecho del paciente a imponer al médico o a la institución de salud, los procedimientos que él o su familia quieran, así sean ineficaces, inútiles o injustificadamente mucho más costosos que los indicados. Entenderlo así implica una supervaloración de la autonomía del paciente en la relación clínica y reducir el papel del médico al de simple servidor de los deseos del paciente o de su familia, posición que pone en peligro la salud de éste, atenta contra la dignidad y la autonomía del médico y desdibuja su responsabilidad en relación con esos procedimientos. “El consentimiento informado es un derecho del paciente, pero no es un derecho ilimitado. No significa que los pacientes puedan escoger lo que quieran, ya que lo que deseen podría no ser indicado o no estar contemplado en el programa de la institución. Los médicos tienen su propio criterio y éticamente no pueden respetar la preferencia del paciente por una intervención que consideran inútil y dañina. Entonces, dicha preferencia se ve limitada por lo que, en realidad, representa utilidad” y es proporcionado y médicamente posible. (James F. Drane, El cuidado del enfermo terminal, Ed. Organización Panamericana de la Salud, 1999, pág. 73). Finalmente mi posición se fundamenta en el artículo 6º de la citada ley, que dispone que “el médico rehusará la prestación de sus servicios para actos que sean contrarios a la moral y cuando existan condiciones que interfieran el libre y correcto ejercicio de la profesión”. Y en el artículo 7º que autoriza al médico para “excusarse de asistir a un enfermo o interrumpir la prestación de sus servicios”, excepto en caso de urgencia, cuando “rehúse cumplir las indicaciones prescritas”, entendiéndose por éstas “no sólo la formulación de tratamientos, sino también los exámenes, juntas médicas, inter-consultas y otras indicaciones generales que por su no realización afecten la salud del paciente” .