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dicho “Buenos propósitos, resultados discutibles”,
enmarcó el asesor del Viceministerio de Salud, Carlos
Mario Ramírez, su diagnóstico del sistema de salud
que pretende reformar la Ley 1438, en foro de la Facultad Nacional
de Salud Pública de la Universidad de Antioquia el pasado
29 de marzo. |
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Afirmó:
“Aquí las leyes se repiten y no por repetirse se
cumplen, algo característico del contexto latinoamericano;
sentémonos a reglamentar bien, así nos demoremos.
Tenemos un sistema más polarizado que hace 10 años,
basado en la desconfianza y en la falta de transparencia. No
ser medido en la gestión se considera un derecho propio
y un deber ajeno, hay que revertir esto para que nadie se exima
de ser medido en sus acciones”.
Según su diagnóstico, “el aseguramiento está
en crisis, con avances y retrocesos en oferta, en servicios
a cargo del Estado y la red pública; la salud territorial
no es oportuna ni efectiva; entre 25 y 35% de los municipios
invierte los recursos del Sistema General de Participaciones
para salud en el último trimestre; la inspección,
vigilancia y control son débiles; el mercado de aseguramiento
y servicios es complaciente con la mediocridad y el lucro; los
hospitales están hospitalizados, son menos sociales,
hay que recuperarlos, hay gerentes que deben compartir el salario
con alcaldes, no son exentos de corrupción”.
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Entre los retos planteó: reducir las desigualdades
en el acceso a la salud (no sólo unificar planes),
impactar positivamente la calidad, lograr mayor capacidad
resolutiva de las IPS, consolidar la sostenibilidad financiera
del sistema y recuperar los entes territoriales. Entre los
instrumentos de política, ponderó el Plan Decenal
de Salud Pública, el sistema de información,
el Observatorio, el Instituto de Evaluación Tecnológica,
las Juntas de Pares, negociaciones únicas para enfermedades
huérfanas y reducción del negocio del No-POS.
Subrayó: “El problema no es de artículos
de ley, ni de resoluciones ni de decretos”. Dijo que
“aún dentro del Ministerio de la Protección
Social hay diversidad de criterios” y debe entenderse
que en el sistema, el Estado es el rector pero el alcalde
es el protagonista, y las EPS no son las articuladoras de
las redes integradas sino el Estado. Concluyó finalmente
que todo el nuevo ordenamiento debe conducir a “un nuevo
contrato social”.
“APS y redes integradas son
siameses unidos por el corazón”: OPS
“El Ministerio de Salud debe diseñar indicadores,
medir logros y ajustar la distribución de los recursos
a las metas sanitarias, pues en Colombia los incentivos y
la transferencia de recursos no están alineados con
el cumplimiento de metas sanitarias, se paga a los actores
cumplan o no”, conceptuó en el foro Oswaldo Salgado,
de la Organización Panamericana de la Salud -OPS- en
Colombia. Dijo que la reglamentación de la Ley 1438
debe acercarse lo más posible al concepto de Atención
Primaria en Salud (APS) Renovada, de redes integradas de servicios,
a los preceptos recogidos por OPS en los países, y
que los aspectos esenciales de la ley deben enmarcarse en
el Plan Decenal de Salud Pública y en el Plan Nacional
de Desarrollo.
Para el doctor Salgado, los principios de la ley son muy amplios:
“El reglamento debe definir cómo hacerlos efectivos,
cómo se cristaliza la equidad, señalar responsabilidades;
en APS la ley deja zonas grises en la coordinación
intersectorial de promoción y prevención entre
gobierno, alcaldes y EPS, y en la participación social
no está claro a quién le pasa la población
la cuenta por el cumplimiento de esas metas. Además,
sin entrega de información, el Ministerio no puede
corregir el rumbo. Ojalá la ley no hubiese hablado
de baja complejidad ni de Equipos Básicos de Salud:
al hablar de complejidad, es complejidad tecnológica;
el trabajo comunitario, las variables detrás de los
procesos, todo eso no es baja complejidad ni es 'básico'.
La atención básica pretende resolver 80% de
los problemas de salud de la gente, y si eso es básico,
¿qué queda para lo no básico?”.
Aconsejó incluir en este contexto la salud mental y
ejecutar un plan de inversiones en equipamiento, formación
del talento humano e infraestructura, reto para las universidades,
porque en las reformas de salud de los últimos 25 años
en América Latina, los recursos humanos han quedado
por fuera: dijo que la OPS espera que Colombia corrija esto.
Pidió aclarar la conformación y financiación
de los Equipos Básicos de Salud, y sobre el aseguramiento
afirmó: “Lo lógico es que el asegurador
tenga a su cargo poblaciones, pues la promoción y la
prevención no pueden ser individuales sino colectivas”.
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“La Ley 1438 no
existe, su articulado
es inocuo, lo dificil está en la reglamentación
pendiente, hay que darle un compás de
espera pero sin muchas esperanzas”
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| Álvaro
Franco |
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Observó: “La ley no habla de la 'gobernanza'
de las redes integradas de servicios y se requiere un estudio
profundo sobre demanda potencial, para cerrar las brechas
prioritarias. La habilitación de redes es un avance
y debería actualizarse cada 5 años; se debe
definir el alcance del Instituto de Evaluación Tecnológica
y cómo juegan el Invima, la CRES, el Instituto Nacional
de Salud, el Ministerio, etc.”. Propuso orientar el Plan
Obligatorio de Salud (POS) a resolver problemas de salud y
no prestaciones aisladas, y enmarcarlo en una priorización
del Plan Decenal de Salud Pública.
Vio entre las barreras importantes: la fragmentación,
la débil rectoría, la descentralización
sin autoridad suficiente y el pago de incentivos. Manifestó:
“La integración de servicios es un proceso muy
largo, quien crea que en 2012 resolveremos el problema con
el reglamento y tendremos redes armadas y atención,
está equivocado. APS y redes son siameses unidos por
el corazón, no pueden separarse”. Sugirió
definir si la compra de servicios será por decisión
de las aseguradoras u otros actores influirán, y fortalecer
el rol de los prestadores públicos; mostró preocupación
por las 12 fuentes de financiamiento y por los 5.300 puntos
de distintas leyes que regulan la Supersalud; abogó
por un estatuto que evite la fragmentación, recalcó
que si no hay rectoría, difícilmente el proceso
tendrá buen curso. Concluyó: “A mi juicio,
se deben integrar Promoción y Prevención, y
otros puntos, en un plan de Estado. Si la mortalidad infantil
está impactada por las diarreas y ésta por un
agua insegura, lo lógico es un plan de Estado concertado
con los entes de educación, del manejo del agua, etc.
Y eso también tiene que ver con qué país
queremos que sea Colombia en 10 años, y cómo
se relacionarán salud y desarrollo”.
¿Modelo de salud o de mercado?
“Hay que definir el alcance del bienestar y clarificar
el concepto y el modelo de salud en la Ley 1438, para que
el sistema de salud se centre realmente en el usuario”,
planteó en el foro la secretaria de Salud de Medellín,
María del Pilar Pastor: “Bienestar incluye ausencia
de enfermedad y otros componentes; el Plan Decenal es una
gran oportunidad pues trasciende períodos de gobierno
para ser política de Estado. Con mejor inspección,
vigilancia y control se verifica el bienestar, pero hay que
definir si buscamos el aseguramiento, un modelo de mercado
y gestión del riesgo, o el bienestar de la persona.
Con un sistema de información débil no sabemos
los riesgos de la población ni hay evaluación
integral: se requieren indicadores de resultados y cruzar
bases de datos”.
En financiamiento destacó el componente de análisis
periódico de mercado, pues no hay regulación
tarifaria, es frágil la facturación en línea
y se necesita una UPC basada en estudios serios. Criticó
el descontrol de las aseguradoras en costos de medicamentos
y atención, la concentración del riesgo por
acumulación de pacientes de alto costo y la introducción
de nuevas tecnologías incosteables (reto para el Instituto
de Evaluación), y la desconcentración de la
Supersalud, que nos deja poniendo la queja pero sin poder
de control territorial, aunque sus 3 nuevas funciones judiciales
favorecerían la gestión.
Resaltó: “En participación social los ciudadanos
deben ser no sólo operadores; el aseguramiento requiere
articulación intersectorial para garantizar la portabilidad
y evitar la fragmentación; hay que actualizar los planes
de beneficios cada 2 años y definir cómo hacer
la integración de redes para control de costos y evaluación
de resultados, servicios que incluye la baja complejidad y
el financiamiento del Sistema de Emergencias Médicas”.
La funcionaria cuestionó: “¿Está
el país preparado para la prestación de salud
mental?” Y alertó por la falta de oferentes en
esta área, especialmente en Medellín. Pidió
ubicar la responsabilidad de la atención de niños
y mujeres víctimas de violencia, celebró la
anunciada cofinanciación estatal para formación
del talento humano, abogó por la Política de
Trabajo Decente de la OIT y por la autorregulación
profesional, sugirió decantar la experiencia de Medellín
para el Observatorio Nacional de Salud, ahondar la coordinación
intersectorial en la APS, y aclarar la conformación
y funciones de los Equipos Básicos.
“La 1438 es una candorosa ley
de salud pública”
“La 1438 es una candorosa ley de salud pública,
es disuasiva, deja pendiente lo esencial, y 'le hace conejo'
a la Sentencia T-760/08 de la Corte Constitucional”,
afirmó el profesor e investigador de la Facultad Nacional
de Salud Pública de la Universidad de Antioquia, Álvaro
Franco. Indicó que después de la fallida emergencia
social, se esperaba no una ley ordinaria centrada en Atención
Primaria en Salud sino un rediseño estructural del
sistema, que reconociera las violaciones del derecho a la
salud, para lograr equidad global.
Y afirmó: “El mundo va de regreso de la
andanada neoliberal a la recuperación del papel del
Estado, del eje de lo público. La intermediación
en el sistema absorbe más de 30% de los recursos de
salud, la integración vertical es contradictoria de
la integración de redes de prestación, hay crisis
de la red estatal de hospitales, inflación de los recobros
y sobrecostos del Fosyga, y deterioro de los indicadores de
salud”. Señaló que la 1438 mantiene el
espíritu de la Ley 100, aumenta recursos pero desaparece
la aportación del Estado, no avanza en el derecho a
la salud ni en equidad del acceso global, los problemas estructurales
siguen incólumes, los 21 principios son demasiados
para cumplirlos, y están supeditados todos ellos al
de sostenibilidad fiscal. Recomendó los sistemas integrados
de servicios en vez de “redes integradas”, como
en España, y anotó que “el Estado se une
con los sectores económicos para golpear a la población”.
Señaló como asuntos pendientes la regulación
y control a las EPS, unificación de planes de beneficios,
universalización y reorganización estratégica
del modelo de atención -gran ganancia si la hacemos-
pues la Ley no la hace per se, y la acción intersectorial
sin la cual no habrá redes integradas ni salud pública.
Preguntó Franco: “¿Es posible la Atención
Primaria en Salud en un modelo de mercado centrado en el aseguramiento
y en el enfoque de riesgo?” Postuló que esa Atención
Primaria sólo se puede dar en condiciones de democracia.
Agregó que el aseguramiento universal debe ser una
garantía de cada ciudadano, pero en Colombia se nos
fue el tiempo en excesiva regulación. Concluyó:
“La Ley 1438 no existe, su articulado es inocuo, inofensivo,
lo difícil está en la reglamentación
pendiente, hay que darle un compás de espera pero sin
muchas esperanzas” .
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