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Crisis hospitalaria:
¿estrategia planificada
pre-privatización?
Juan Carlos Arboleda Z. - elpulso@elhospital.org.co
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| La crisis
de los hospitales públicos no es noticia sino cantilena
del sistema de salud: es recurrente y periódica. Lo más
grave: tanto el país político como el de a pie,
parece acostumbrado y la considera casi parte del funcionamiento
normal del sistema de salud. |
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Para
quienes ven los Consejos comunitarios presidenciales, no es
raro ver al gerente del hospital público de la zona quejarse
de la falta de recursos, contar las vicisitudes para atender
pacientes y denunciar el no pago de los aseguradores; la respuesta
parece parte del libreto del programa: el presidente Uribe toma
notas en su libreta, el gerente del hospital lee una lista de
inquietudes, el presidente interrumpe y dice: “¡Ministro¡
Vea gerente…Usted sabe que el problema de recursos en el
país es muy grave… pero háblese con el ministro,
para ver cómo hacemos, y señor ministro veamos
como le ayudamos con los aseguradores, llámese a Caprecom
para agilizarles el chequecito”. Suenan aplausos y algunos
vivas destemplados. |
Todos
deben
La situación financiera con la que terminó
2009 la red pública del departamento de Antioquia es
crítica, por decir lo menos, y ejemplifica el fenómeno
que se da en todo el país. El 50% de los hospitales tiene
problemas para pagar a los proveedores, el 20% adeuda varias
quincenas de nominas de sus empleados, y hasta los tradicionalmente
buenos pagadores, tienen carteras de varios miles de millones.
Las cifras son de tal contundencia, que poco se puede agregar:
con corte a septiembre de 2009, la cartera en Antioquia supera
los $213.000 millones, de los cuales el régimen subsidiado
adeuda más de $78.000 millones, el contributivo casi
$30.000 millones, el departamento $36.441 millones, por concepto
de SOAT-ECAT se sobrepasan los $20.000 millones, los municipios
aportan su granito con $7.000 millones y otros deudores registran
más de $40.000 millones.
Al discriminar la deuda, el principal deudor del régimen
subsidiado es Caprecom con $16.300 millones, Comfenalco -tradicionalmente
buen pagador- parece resentir su salida de Medellín y
debe $13.300 millones, Emdisalud adeuda $10.200 millones, Salud
Vida 8.600, Coosalud alrededor de 7.300 millones, Cóndor
5.700 y Ecoopsos $5.300 millones.
En el régimen contributivo, la Nueva EPS -aunque de reciente
aparición en el mercado-, ya adeuda $7.100 millones,
del ISS subsiste una cartera de $4.900 millones, Saludcoop debe
$4.800 millones, Coomeva registra $3.400 millones y Comfenalco
$2.700 millones.
Una característica más preocupante aún,
es el envejecimiento de la deuda: de $78.000 millones que debe
el subsidiado, más de $48.000 millones tiene más
de 6 meses y $30.000 millones mas de un año, situación
que se repite con todos los deudores (ver gráfica), generando
un acumulado de $139.000 millones, más del 60% del total
de la cartera con más de 6 meses, lo que la hace de dudoso
recaudo.
En los primeros días de diciembre pasado, el Hospital
San Rafael de Itagüí decidió suspender la
atención a usuarios de Coosalud y Caprecom, el Hospital
San Juan de Dios de Rionegro hizo lo propio con Ecoopsos, el
de Guadalupe cerró servicios a Caprecom y una gran IPS
de Medellín embargó las cuentas de la EPS-S Cóndor.
Y en los hospitales de Yolombó, Guadalupe, Puerto Berrío,
Andes, El Peñol, Ciudad Bolívar y una veintena
más en Antioquia, los gerentes hacían ingentes
esfuerzos para encontrar de dónde pagar las quincenas
atrasadas y no dejar que los empleados pasaran la Navidad en
blanco.
En cuanto a la deuda generada por el SOAT-ECAT, solo Fidufosyga
debe $6.264 millones al Hospital General de Medellín,
al de Rionegro $1.300 millones, al San Rafael de Itagüí
$1.100 millones, a La María (de Medellín) $700
millones, al Marco Fidel Suárez de Bello $700 millones,
al Manual Uribe Ángel (MUA) de Envigado $655 millones.
Y QBE Seguros debe $442 millones al Hospital General, $290 millones
a Rionegro, $253 millones al MUA, $224 millones al Hospital
de Apartadó, y al San Vicente de Paúl de Caldas
$152 millones. Así continúa la lista de manera
casi interminable con todos los hospitales antioqueños
y por parte de todas las aseguradoras; una cifra consolidada
muestra el problema: sólo a los hospitales del Valle
de Aburrá, el SOAT-ECAT adeuda $13.400 millones. |
| Cartera
IPS públicas a septiembre de 2009 |
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Causas
y soluciones
Las dificultades de la red pública en Antioquia y en
la mayoría del país, son propiciadas por la iliquidez
financiera a causa de una cartera creciente que obliga las ESE
a apalancarse en los proveedores y el recurso humano, asegura
el doctor Luis Alberto Martínez, director de AESA, quién
señala como se presenta una agudización constante
del problema: “La deuda con los hospitales públicos
de Antioquia que en marzo de 2009 estaba en $181.000 millones,
a septiembre pasó a $213.000 millones, y varias causas
aportan a que el tema tienda a agravarse: EPS como Caprecom
y Ecoopsos adoptaron la costumbre de glosar y hacer reparos
a la facturación, especialmente de promoción y
prevención; por ejemplo, una glosa histórica la
hizo Caprecom este año, cuando glosó los meses
de enero, febrero y marzo del año anterior en prevención
y promoción de todos los hospitales públicos del
departamento con un mismo argumento: ‘Bajo cumplimiento
de metas’. Es imposible técnicamente que todos los
hospitales de Antioquia se hayan puesto de acuerdo para incumplir
las mismas metas; lo que pasa es que las EPS-S utilizan este
mecanismo como una caja menor que les ayuda a soportar deudas,
porque esos recursos terminan embolatados ya que no regresan
al pagador original: el municipio”.
El doctor Martínez señala que existen algunas
EPS a las que históricamente no les gusta ni acostumbran
pagar, otras como la Nueva EPS tienen problemas administrativos
como la excesiva centralización de procesos -que no deberían
trasladar a los prestadores-, y Fidufosyga presenta dificultades
extremas para ejecutar los cobros, por exceso de centralismo
y trabas administrativas que retrasan los pagos. El directivo
considera sana la cartera de Antioquia en cuanto al envejecimiento,
originado por la dificultad de los entes territoriales al cubrir
actividades No-POS ordenadas por la Sentencia T-760, generando
insuficiencia de recursos e impidiendo el cumplimiento de las
obligaciones.
Para el doctor Martínez, los prestadores públicos
plantearon soluciones que no han sido escuchadas: “La base
fundamental de las soluciones parte de ejercer una verdadera
vigilancia y control de la Supersalud, a los entes territoriales
e interventores de los contratos del régimen subsidiado,
para depurar las EPS contributivas y subsidiadas que no quieran
pagar y que no cumplan con su objeto; otras acciones podrían
ser que se facilite el giro directo para el subsidiado en los
contratos de primer nivel, como ya le propusimos al Ministerio;
planteamos clarificar la situación de las aseguradoras
del SOAT y Fidufosyga que no están cubiertas por la reglamentación
del sistema de salud, lo que les permite manejar otros términos
de vencimiento y de glosas; proponemos que el Fidufosyga sea
descentralizado y que la subcuenta ECAT no haga parte del presupuesto
nacional para que sus excedentes no se inviertan en TES”.
Lo más importante para el director de AESA, es que en
la emergencia social motivada por problemas de financiación
de EPS y departamentos, se mireque quien pone la cara ante el
usuario, quien presta el servicio de salud y que verdaderamente
sostiene el sistema al asumir recurso humano y gastos de insumos,
medicamentos y material médico-quirúrgico son
los prestadores, y en las regiones apartadas -la mayor parte
del territorio nacional-, son los prestadores públicos:
”Nos están dejando como el último eslabón
y no vemos dolientes de los hospitales públicos. Es la
realidad”.
La estrategia del caos
Para el representante a la Cámara, Germán
Reyes, el problema es estructural dado que las EPS aumentaron
su posición dominante ante el prestador, y aunque la
Ley 1122/07 intentó limitar el tema y obligar a que las
aseguradoras cumplieran los compromisos con el prestador -así
como los demás actores del sistema-, los prestadores
continúan sometidos a las reglas de un mercado manejado
por quienes controlan los recursos: “Las EPS, las direcciones
territoriales de salud y Fosyga incumplen las normas -y no es
que Fosyga no tenga dinero: lo tiene atrapado en títulos
de tesorería-. Antes de la Ley 1122 ya existían
decretos donde si las EPS no pagaban oportunamente aduciendo
glosas y sacando disculpas, fueran directamente las alcaldías
las que pagaran al prestador; la Ley 1122 establece un anticipo
pero tampoco lo cumplen, mientras tanto la Supersalud no actúa,
ni la Contraloría o la Procuraduría, de ahí
que frente al Sistema de Seguridad Social haya una inoperancia
total de los organismos de control; y a los hospitales, a nivel
particular, públicos o privados, les queda muy difícil
hacer los cobros y no se atreven a hacerlo coactivamente, porque
les quitan el contrato”.
El anuncio del gobierno de declarar una emergencia social en
salud hace pensar en la posibilidad del ingreso de recursos
frescos al sistema; sin embargo, el congresista Reyes advierte:
“Esta emergencia se da por la presión de las EPS
al gobierno, pero preocupa que se les pague la deuda del Fosyga
por acciones No-POS y que las EPS no le paguen a los prestadores;
de ahí que cualquier decreto se debe condicionar a que
las EPS le giren al prestador, de lo contrario pasaría
que les paguen a las aseguradoras y continúe la crisis
de los prestadores, los que realmente generan el actual S.O.S
en el sistema”.
El verdadero nubarrón mayor puede estarse levantando
sobre el sistema; la profundidad de la actual crisis de los
prestadores públicos, generada por una cartera que en
Antioquia sobrepasa $213.000 millones y en el país llega
a $1,9 billones, le daría la razón a quienes hace
años señalan que todo está fríamente
calculado para privatizar todo el sistema, con la estrategia
simple ya utilizada con el ISS: crear una crisis tal, que sea
imposible salir de ella. La hipótesis no tiene discusión
para el representante Reyes: “Está planteado desde
la Ley 100/93 -no se ha podido concretar por la resistencia
de diferentes actores-, pero todo tiende a una privatización
plena, y para lograrlo el gobierno propicia una crisis similar
a lo que en sindicalismo se llama un paro patronal: se crea
una crisis, la ponen como no solucionable, y presentan a la
gente como única opción la liquidación
de hospitales y se le regala al sector privado la operación
de toda la red -incluso pueden ser operadores internacionales-.
Eso se está cocinando y preocupa que en cualquier momento
se dé el golpe final” . |
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