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Lecciones del NICE para Colombia
Conrado
Gómez Vélez - Especialista en salud pública
y en evaluación social de proyectos. Magíster
en Ciencias Políticas. - elpulso@elhospital.org.co
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| Actualmente
se vive en nuestro país un momento interesante para el
sistema de salud, marcado por el desarrollo de la agenda que
fijó la Ley 1122 de 2007, tendiente a la calidad, la
sostenibilidad, la universalidad y la evaluación. Coyuntura
que, sumada a las dificultades acumuladas durante más
de una década, propició varias sentencias de la
Corte Constitucional, como la 760 y 463, exigiendo el cumplimiento
de las leyes, situación que ya he comentado en anteriores
artículos. |
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En
desarrollo de estos temas, el Ministerio de la Protección
Social realizó hace poco una reunión muy interesante
con los funcionarios del National Institute for Health and Clinical
Excellence -NICE- de Gran Bretaña, que es el centro encargado
de evaluar la tecnología y servicios que se deben prestar
y autorizar en ese país.
Los expositores fueron explícitos sobre la rigurosidad
y autoridad de sus estudios y decisiones. Expresaron que nunca
un juez ha puesto en tela de juicio sus mandatos, para, por
ejemplo, obligar a la entrega de medicamentos ó servicios
no autorizados.
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El malestar de muchos en el auditorio fue enorme, sobre todo
porque se preguntaban: ¿Cómo es posible que en
nuestro país los jueces sí hagan de central de
autorizaciones, rompiendo la reglamentación y el equilibrio
financiero del sistema? También era posible percibir
entre las preguntas de los asistentes gran preocupación
ó incluso indignación, frente a la negativa de
muchos profesionales de acoger los protocolos y guías
médicas oficiales, sean de las EPS ó el gobierno.
Asimismo, otros reconocieron que hay en nuestro país
un nivel de prolijidad tal, en cuanto a guías y protocolos,
que éstas resultan inoperantes. Hubo pues gran énfasis
en cómo los británicos si toman sus decisiones
y estas son respetadas por los jueces.
Sin embargo, dejaron de observarse varias cosas que los expositores
si presentaron claramente. Primero, que el NHS (National Health
Service) británico es un sistema basado en un sólido
y muy simple Sistema de Atención Primaria en Salud (APS),
de tal manera que en lugar de tener una contienda abierta con
los profesionales, éstos están articulados al
sistema desde la base, en su formación, en sus conductas,
y en el manejo de las referencias y la red de servicios. En
segundo lugar, pasó inadvertido que en ese país
el sistema es público y administrado por el Estado, y
no por concesionarios ó delegados privados de funciones
públicas, con y sin ánimo de lucro; y finalmente,
habría que ver que en ese país sí existe
investigación en economía de la salud y salud
pública, como para asegurar que una cosa es una cosa
y no otra, mientras que en Colombia lo único que hacemos
es unas consultorías peregrinas y ocasionales, insuficientes
para decirle a una persona que se tiene que morir o aguantar,
porque la norma dice que no tiene derecho a determinados servicios. |
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Esperemos que los estudiosos que
ya están analizando la Sentencia T-760 y la
coyuntura actual, revisen por ejemplo la
situación que conocimos del NICE, valorando
la importancia de un modelo de atención
basado en Atención Primaria en
Salud para Colombia.
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Lo
que deja la reforma colombiana
La reforma de 1993 introdujo una racionalidad económica
muy fuerte, que separa de manera dramática las prestaciones
y servicios dirigidos a las personas, de aquellos que son de
interés en salud pública. Asimismo, se incorporó
y dio al sector privado un papel protagónico propiciando
un repliegue progresivo del sector público, con la desaparición
de los aseguradores públicos y una reorientación
de los prestadores públicos hacia un comportamiento empresarial
autónomo y auto-sostenible, que promueve mayor especialización.
Es decir, que se aleja de la atención primaria.
Aunque la participación de inversionistas privados en
aseguradoras y prestadores ha tenido efectos positivos, también
generó una orientación incrementalista y maximizadora
de beneficios y de la política misma, dejando de lado
objetivos públicos fundamentales. Para el gobierno esto
se volvió un dolor de cabeza, sobre todo cuando entra
en contradicción con compañías muy grandes
del sector bancario e industrial, dueñas de las aseguradoras,
que tienen una capacidad de lobby enorme, complementada con
el monopolio de la información, que es suya desde el
principio, como operadoras que son del sistema. Es decir, léase,
con una capacidad potencial muy grande para influenciar, demorar
ó impedir la inclusión de medicamentos ó
servicios. Esto, a pesar que tales compañías son
delegadas ó concesionarias contratadas por el Estado
para cumplir funciones públicas.
Es decir: el proceso de reforma de salud en Colombia privilegió
la exigencia de derechos individuales en materia de servicios,
llevando a un enfoque curativo. Esta cuestión vulnera
al mismo tiempo la exigencia de derechos colectivos y golpea
dramáticamente las posibilidades de una acción
intersectorial. Es decir, se protegen los derechos individuales
a servicios asistenciales, de manera que muchos pueden reclamar
tratamientos, medicamentos y servicios, pero no se amparan ni
se organiza la sociedad para enfrentar el proceso de salud -
enfermedad, para promover la salud ó reforzar las acciones
colectivas. Esta condición establece una fragmentación
distinta de la que exponen los estudiosos de las reformas y
los sistemas de salud, que es la individualización de
los derechos, de manera que queda solo el individuo ante compañías
muy grandes, ante el gobierno, ante los prestadores, teniendo
como única garantía de ayuda las acciones judiciales.
Por eso, la situación actual no puede discutirse únicamente
desde una perspectiva presupuestal, sin considerar los aspectos
éticos, políticos y de decisión.
Buscar un modelo de APS para Colombia
El predominio de la clínica, de la especialización,
de los intereses de la industria biomédica también
es muy fuerte; no solo en nuestro país sino también
en todo el mundo. La educación orientada a la máxima
especialización y la curación impide que los profesionales
y el personal en general atiendan y comprendan aspectos básicos
de la regulación y organización de los sistemas
de salud. La inter-sectorialidad por ejemplo, es un concepto
extraño ó muy retórico para la mayor parte
del talento humano en salud en nuestro país. La gente
quiere estar en sus consultorios ó en los quirófanos,
pero tiene poca disposición a cambiar de enfoque. Estos
problemas no se pueden resolver careciendo de un modelo de atención
sensato, ó de una base de atención primaria que
le infunda capacidad resolutiva al primer y segundo nivel de
atención y que permita adecuar los profesionales bajo
criterios más equilibrados en materia de promoción
de la salud, por ejemplo.
Existen muchas dificultades para desarrollar una base de Atención
Primaria en Salud. La atención primaria implica cosas
que a amplios sectores del país le disgustan, de manera
visceral. Mencionaría tres temas: equidad, adecuación
tecnológica e inter-sectorialidad. La equidad no le gusta
a muchos, así se declaren públicamente partidarios
de ella. Están bastante cómodos bajo el estado
actual de las cosas, mientras que una redistribución
de bienes y recursos de poder les generaría pérdidas
que no están dispuestos a perder. Algo parecido pasa
con la tecnología y la inter-sectorialidad. Se preguntarán
muchos: ¿Para qué inter-sectorialidad si cada
persona puede llamar a una central de llamadas o pedir su cita
en un sistema industrializado que le va a atender? Simplemente
el concepto no les cabe en la cabeza.
Esperemos que los estudiosos que ya están analizando
la Sentencia T-760 y la coyuntura actual, revisen por ejemplo
la situación que conocimos del NICE, valorando la importancia
de un modelo de atención basado en Atención Primaria
en Salud para Colombia. Lo contrario será permitir que
una junta de burócratas decidan la vida ó la muerte
de colombianos, sin más recurso ó apelación
que la de irse para la casa a morirse. |
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