Retiro de las EPS: repercusiones en los planes complementarios

Por: Redacción El Pulso

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Los planes complementarios de salud, que ofrecen servicios adicionales más allá del Plan Obligatorio de Salud (POS), podrían verse significativamente afectados. Estos planes, frecuentemente vinculados a una EPS específica, pueden no ser válidos o requerir ajustes al cambiar de EPS. Los usuarios tendrán que verificar la vigencia de sus planes complementarios con la nueva EPS a la que sean reasignados.

Origen normativo

El Decreto 806 de 1998 reglamenta la afiliación al Régimen de Seguridad Social en Salud. En su artículo 19, menciona que dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud pueden prestarse los siguientes planes adicionales: planes de atención complementaria en salud, planes de medicina prepagada y pólizas de salud. Estos planes se rigen por las disposiciones especiales previstas en su régimen general.

En el artículo 23, se describe que los planes de atención complementaria comprenden beneficios que incluyen actividades, intervenciones y procedimientos no indispensables ni necesarios para el tratamiento de la enfermedad y el mantenimiento o la recuperación de la salud, además de condiciones de atención inherentes a las actividades, intervenciones y procedimientos incluidos dentro del Plan Obligatorio de Salud.

Estadísticas y entidades ofertantes

De acuerdo con la información proporcionada por Fasecolda (Federación de Aseguradores Colombianos) y Acemi (Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral), en Colombia, 3.8 millones de colombianos acceden a este tipo de servicios y estos últimos representan 16 % de los planes voluntarios de salud. Según cifras de Acemi, Fasecolda y Proesa, al menos 1.3 millones de personas cuentan con un servicio complementario.

Las EPS del régimen contributivo pueden ofrecer servicios de Planes de Atención Complementaria (PAC). Algunos de los servicios disponibles actualmente son ofertados por Compensar, Nueva EPS, EPS Sura, Famisanar EPS, Nueva EPS, Salud Total, Sanitas EPS y Servicio Occidental de Salud EPS (SOS EPS).

El sistema general de seguridad social en salud de Colombia permite a algunas entidades ofrecer servicios adicionales conocidos como planes voluntarios. Estos incluyen medicina prepagada, pólizas de salud y planes complementarios.

Costos y coberturas: posibles cambios

Es posible que los costos y las coberturas de algunos planes complementarios sufran modificaciones debido al cambio de EPS. Los afiliados deberán revisar detenidamente los términos y condiciones de sus planes para comprender cualquier cambio que pueda surgir. Este proceso puede implicar un gasto adicional para algunos usuarios o la necesidad de encontrar alternativas más adecuadas a sus necesidades de salud.

Los planes complementarios nacieron para complementar el plan de beneficios de salud, ofreciendo adiciones sencillas que son preferidas por los usuarios. Sin embargo, el retiro de las EPS implica la reasignación de afiliados a nuevas entidades, lo que puede afectar la continuidad de estos planes. Jesús Albrey González, presidente del Colegio de Abogados en Derecho Médico, explica que “los planes complementarios son una extensión del plan de beneficios de salud y debe estar a cargo de la misma EPS donde el paciente está afiliado, no se puede manejar de otra forma”. Esto significa que la desafiliación de una EPS puede terminar con los beneficios de estos planes para muchos usuarios.

Paúl Rodríguez, docente de la Universidad El Rosario e investigador, señala que “esos adicionales existían justamente para darle más plata a las EPS, lo que les permitió tener una fuente de ingresos directa, porque se veía que en general se pagaba muy poco por salud, y la gente quería pagar más, pero una prepagada ya era muy costosa”.

Impacto financiero y administrativo

El retiro de las EPS también conlleva un impacto financiero significativo. Compensar, Sura y Salud Bolívar han solicitado la liquidación de sus EPS debido a crisis financieras. Compensar, por ejemplo, declaró que “la liquidez que ha tenido durante tantos años, con una operación impecable, donde la caja de compensación se ha destacado, confirma que hay una solidez financiera, en la caja, que no podemos poner en riesgo”, según Carlos Mauricio Vásquez, director general de Compensar. Sura, por su parte, enfrentó pérdidas netas de $360 000 millones entre 2022 y 2023, agotando su patrimonio.

González advierte que puede haber una afectación significativa para los pacientes con planes complementarios, ya que muchas EPS no tienen autorización de la Supersalud para suscribir estos servicios. Esto podría llevar a la pérdida de beneficios si las EPS son liquidadas o se retiran del sistema. “Como es un negocio atado a la EPS, en sí pierde el sentido. Estos planes seguramente cambian radicalmente y tienen dos caminos: o se vuelcan a ser de medicina prepagada, o se vuelven un plan cercano al de las ambulancias, como Emermédica, que tienen un servicio rápido, pero muy limitado”, explica Rodríguez.

Beneficios específicos de los PAC

Algunos de los beneficios típicos que ofrecen los Planes de Atención Complementaria (PAC) incluyen:

- Medicamentos no cubiertos en el Plan de Beneficios en Salud en hospitalización y cirugía.

- Orientación médica telefónica a cualquier hora o día de la semana.

- Red especial de clínicas y otras IPS de diagnóstico y laboratorio clínico.

- Servicio médico a domicilio cuando el estado del paciente lo amerite.

- Hospitalización en habitación individual sin límite de días.

- Acceso directo a especialistas (sin cita previa con médico general).

- Toma de muestras de laboratorio, terapias físicas y respiratorias a domicilio.

- Asistencia médica en el exterior por enfermedad o accidente.