MEDELLÍN, COLOMBIA, SURAMERICA No. 284 MAYO DEL AÑO 2022 ISNN 0124-4388
elpulso@sanvicentefundacion.com
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En Colombia se declaró la emergencia sanitaria el 12 de marzo de 2020 para hacer frente a la pandemia por COVID-19 que comenzaba a extenderse por todo el planeta. El gobierno nacional generó una serie de políticas encaminadas a prevenir, tratar y mitigar los efectos económicos, educativos, sociales y de salud. En este contexto la primera gran preocupación giró en torno a la “escasa capacidad instalada y de resolución en la red hospitalaria, especialmente de las ESE y se evidenció que la capacidad de oferta en unidades de cuidado intensivo (UCI) en Colombia, por 100 000 habitantes era limitada: de 10,7 (5 349 camas); el número de ventiladores de 11 (5 500 unidades) y de especialistas en cuidados intensivos de solo 2,4 (1 200)”. Señalan los autores de la investigación: “El estado de la red pública hospitalaria en Colombia para enfrentar el COVID-19”, realizada por las doctoras Gilma Stella Vargas Peña, Laura Estefany Ruiz Sánchez y Luis Alberto Martínez Saldarriaga.
En Colombia, al momento de declaratoria de la emergencia social por COVID-19 se desconocía el estado de las ESE para enfrentarla. Entre 2001 y 2010 fueron liquidadas 13 ESE, dos (15,4 %) de primer y segundo nivel de atención y nueve (69,2 %) de tercer nivel. De las 13 ESE, siete (54 %) correspondían a las escindidas del Seguro Social de tercer nivel de atención. Al momento de aplicar la Política de Categorización de Riesgo Fiscal y Financiero (PCRFF) en 2012 en los 32 departamentos del país había 968 ESE, 311 (32,1 %) clasificadas sin riesgo y 657 (67,9 %) en riesgo. De estas últimas, 414 (63 %) estaban en riesgo alto, 127 (19,3 %) riesgo medio y 116 (17,7 %) en riesgo bajo. De las 968 en 2018, 23 (2,3 %) estaban liquidadas/fusionadas, quedando 945 con una variación negativa de -2 %. Por departamentos en 2018 de las 284 ESE en riesgo, 50 (17,6 %) eran de Antioquia, 27 (9,5 %) de Santander, 26 (9,2 %) de Boyacá, 21 (7,4 %) de Sucre, 20 (7,0 %) de Bolívar, 18 (6,3 %) en Atlántico y 17 (6 %) de Magdalena y Cundinamarca respectivamente.
Los efectos del COVID-19 en Colombia fueron significativos. Como quedó evidenciado al ocupar el país durante semanas completas los primeros lugares del mundo en indicadores como número de casos, de muertes, de hospitalizaciones, etc.
Los investigadores muestran como la capacidad hospitalaria para enfrentar el COVID-19, según el estudio denominado la Respuesta COVID-19 en América Latina, Colombia reportó 10,7 camas UCI por 100 mil habitantes (N=5 349), después de Brasil (N=26), Argentina (N=19,2) y Chile (N=12,1). Así mismo, 11 ventiladores por 100 mil habitantes, superado por Brasil (N=31) y Argentina (N=20,4) y 2,4 intensivistas por 100 mil habitantes, igual que Brasil, superado por Argentina (N=3,0).
A esto había que sumarle que en Colombia se estipuló que las proyecciones de casos que requerían hospitalización superaban la capacidad instalada de los hospitales del país y que el plan de contingencia del MSPS para ampliar el número de camas UCI en 300 % sería completamente ineficiente. Para la Asociación de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo el 80 % de las camas UCI ya estaban ocupadas y solo el 10 % de ellas tenían infraestructura biosegura para el aislamiento, y menos del 2 % tenía presión negativa. La Asociación Colombiana de Empresas Sociales del Estado y Hospitales Públicos se había pronunciado ante el MSPS sobre las dificultades en la red pública hospitalaria para la respuesta oportuna y eficaz del COVID-19.
Según información del Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud (REPS) del MSPS, ningún departamento tenía más de dos camas UCI por cada 100 000 habitantes, y eran inexistentes en aquellos con densidad poblacional baja y rural dispersa (Ej.: Vaupés, Vichada, Guainía, Amazonas y Guaviare). En el mismo sentido, las camas de Unidades de Cuidados Especiales ya estaban al 90 % de su ocupación.
Para solucionar la escasa capacidad instalada y atender casos de COVID-19 se planteó la apertura de Instituciones Prestadoras de Servicios de salud de las EPS, así como la reapertura de ESE previamente cerradas y la proyección de hospitales de campaña. La iniciativa tuvo una respuesta específica por ciudades, como Barranquilla, donde se propuso la adecuación de coliseos (baloncesto-boxeo) y la oferta de instalaciones de seis hoteles para 400 habitaciones.
En Cali se proyectaron 800 camas con reapertura de dos clínicas liquidadas de Saludcoop- EPS y el monitoreo de 500 pacientes en hoteles. En Bogotá se abrieron más de 900 camas de baja complejidad en Corferias y se hizo reapertura y habilitación de mil camas de hospitales liquidados de Saludcoop, y se adecuaron diez hospitales de campaña. También se abrieron ESE previamente liquidadas en Mompós, Bolívar, una de segundo nivel de atención para más de 234 000 personas del municipio y de otros del departamento. O en Envigado, Antioquia, la ESE Santa Gertrudis de primer nivel de atención con 38 camas dotadas como apoyo al hospital de segundo nivel de atención.
El funcionamiento de los hospitales públicos en los últimos años en Colombia ha estado marcado por las limitaciones que se derivan de su situación financiera. En el trabajo demuestran los investigadores que, por lo general, las ESE han estado sometidas a retrasos en los pagos y a carteras morosas de más de 180 días. En 2017 la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas (ACHC) encontró deudas, desde las Administradoras hacia las ESE, por $ 8,2 billones y carteras morosas mayores de 60 días en el
60,2 % (2 500 millones de dólares). Al 31 de diciembre de 2020 las deudas superaban los 9 042 billones de pesos, afectando las finanzas de más de 900 ESE, y con el 60 % de deuda con mora superior a 90 días, comprometiendo su funcionamiento y permanencia.
“Las ESE están atrapadas en el círculo de carteras morosas que limitan la solvencia financiera, favorece su declaratoria en riesgo y su sometimiento a convenios de desempeño, a realizar presupuestos según el recaudo, mas no el reconocimiento, y limita su desarrollo y crecimiento por diez años, para finalmente ser liquidadas/fusionadas. La situación es alarmante para garantizar la oferta, puesto que la mayoría de las ESE de primer nivel de atención funcionan como un monopolio, en áreas con poca densidad o alta ruralidad y, concentradas principalmente en la región Andina y el Caribe, que concentran el 63 % de la población, según el DANE”.
Lo más grave es que esta situación es la que ha afectado la capacidad de resolución de las ESE de primer nivel de atención, obligando a la derivación de atenciones de baja severidad a instituciones de segundo y tercer nivel de atención públicas o privadas, contribuyendo al morbicentrismo concentrado en la alta complejidad, y que en el caso de la atención del COVID-19 dificultó dar una respuesta adecuada desde este primer nivel de atención.
La realidad del sistema de salud colombiano, se desprende del estudio, es que se ha limitado la operación armónica de la red de servicios de salud haciéndola más ineficiente y costosa para el sistema, lo que contradice lo planteado en el informe Dawson, que el 80 % de los problemas de salud se resuelven en el primer nivel de atención. Esta situación, sumada a otras dificultades evidenciadas en la red pública hospitalaria, se evidenció al momento de enfrentar la pandemia de COVID-19 en el país, y obligó a enfrentar la escasez de camas UCI o la inexistencia de estas en muchas regiones, y la alta ocupación por otras patologías. Los esfuerzos se orientaron a la dotación con camas UCI, a abrir ESE previamente liquidadas, y a adecuar espacios como hospitales de campaña en las grandes ciudades, principalmente.
“La atención del COVID-19 se centró en el tercer nivel de atención, desconociendo la importancia del primer nivel en la red de servicios de salud, que apoyados en la APS renovada pudieran brindar mejores respuestas, con modelos orientados a la educación en salud y para la salud, como parte de la promoción de la salud y prevención de la enfermedad, como lo plantea el Modelo de Acción Integral Territorial, y teniendo en cuenta que los problemas de salud son locales y se deben resolver en y con las comunidades”, concluye el estudio.
En ese sentido, la aplicación de la PCRFF limitó la oferta de servicios de salud en la figura de las ESE, al momento de enfrentar la pandemia por COVID-19. Surge, entonces, la necesidad de rescatar y potenciar la red pública hospitalaria definiendo otros parámetros de medición y que den cuenta de su rentabilidad social más que de la rentabilidad financiera.
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