La preocupación por el costo de algunos medicamentos de alto impacto financiero es tan antigua como el absurdo y catastrófico pago de medicamentos No Pos (hoy No PBS) con los recursos del sistema de salud. La opción de regresar a estrategias del siglo pasado como la compra o la negociación centralizada de los productos de mayor impacto y más alto precio, (lo hizo el ISS por más de 30 años en su modelo de Subasta Inversa) aparece en todas las reformas a la ley 100, incluso tan temprano como en la Ley 715 de 2001. Pero es en la Ley 1438 del 2011, en el artículo 90, que se introduce el término Compra Centralizada, que después se ratifica en la Ley estatutaria de Salud.

Compra Centralizada, de carácter nacional y para las patologías de mayor relevancia en Salud pública, se viene haciendo desde hace muchos más años y se sigue haciendo, para los que se denominaron programas verticales de salud, como tuberculosis, malaria, leishmaniasis y ciertamente para los medicamentos de control especial, los estupefacientes. Pero para las patologías que no tenían programas especiales (verticales) el SGSSS dio libertad a los aseguradores (EPS, hoy APBS) de estructurar sus propios programas, o de no hacerlo como pasó con el VIH-Sida.

Pero fue hasta el 2017 que el Ministerio utilizó por primera vez esta opción para medicamentos de alto costo en una patología de notoria relevancia en salud pública: la hepatitis C. Estamos hablando de los antivirales de acción directa, y del más conocido el sofosbuvir, (Sovaldi®) del muy criticado laboratorio farmacéutico Gilead. El famoso medicamento de US$1000 la tableta de 400mg. gramo a gramo más costoso que el oro y que los diamantes, como lo hizo notar Médicos Sin Fronteras en el 2015.

Estos antivirales que revolucionaron el manejo de la hepatitis C por su carácter curativo, se empezaron a utilizar en Colombia desde el 2014-2015 y gracias al cuidadoso trabajo de Observamed, Fosyga y Adres, tenemos registros de pagos del entonces Fosyga , hoy Adres, hasta por 350 millones de pesos por un tratamiento de 3 meses. Para 2016 los tratamientos en Colombia, como en el resto del mundo, habían venido bajando hasta los 100 millones.

En su rendición de cuentas de este año, la Adres presenta de manera triunfal, los resultados de 2 años de implementación de la compra centralizada para la hepatitis C. Y tiene todas las razones para hacerlo. Razones económicas, como no. De acuerdo con el reporte, en 2018 y 2019 se adquirieron 1.340 tratamientos en 3 combinaciones, por los cuales Adres pagó un total de 18.600 millones de pesos. Si todos los tratamientos se hubieran adquirido al precio promedio que mencionamos antes, los colombianos habríamos pagado 134.000 millones. Ahorros cercanos a 100.000 millones de pesos. Pagamos menos del 15%. Adres hace los cálculos tomando en cuenta los precios de cada combinación en cada compra, estimando los ahorros en un 86% para 2018 y 75% para 2019. En un sistema tan criticado por el despilfarro y la corrupción, no hay ninguna duda sobre el enorme valor de la iniciativa. Son resultados espectaculares.

Resultados financieros, de cuya relevancia no hay duda. Pero son también resultados en salud pública de enorme trascendencia. La hepatitis C es una enfermedad transmisible, crónica, que puede terminar en un porcentaje importante de los casos en cirrosis y carcinoma hepático. Es una patología de transmisión sexual con muchas similitudes con el VIH, que fuera la epidemia del final del siglo XX. Colombia, como casi todos los países del mundo se ha comprometido con resultados concretos y medibles en el control de las hepatitis virales en el marco de los Objetivos de Desarrollo Sostenible. Y Colombia ha podido pasar de 250 pacientes tratados hasta 2016 a más de 1.500 pacientes que fueron tratados y que se curaron en un 96% de los casos. No tenemos muchos éxitos así en salud. Y sobre todo; no ahorramos por ahorrar. Ahorramos para poder extender el tratamiento a todos los que lo necesiten. Porque hoy, en Colombia y en el mundo entero, el altísimo costo de las terapias es el principal obstáculo para que los ministerios de Salud, los aseguradores y los profesionales de la salud, prefieran no buscar los casos. Prefieran no saber.

No le queda bien a Adres adjudicarse un mérito que no es en realidad suyo. Detrás de esos números estuvo un denso trabajo de las direcciones de promoción y prevención y de medicamentos y tecnologías del Ministerio de salud. Y un trabajo muy intenso en el propio despacho del ministro y sus asesores, en particular por quien después fuera el primer director de Adres. Tampoco se recibió muy bien la presentación de algunos videos sobre la compra centralizada, que sugerían que se trataba de un acuerdo con la generosidad de los laboratorios productores de los antivirales, en particular de Gilead.

No le queda bien a Adres adjudicarse un mérito que no es en realidad suyo. Detrás de esos números estuvo un denso trabajo de las direcciones de promoción y prevención y de medicamentos y tecnologías del Ministerio de salud. Y un trabajo muy intenso en el propio despacho del ministro y sus asesores, en particular por quien después fuera el primer director de Adres. Tampoco se recibió muy bien la presentación de algunos videos sobre la compra centralizada, que sugerían que se trataba de un acuerdo con la generosidad de los laboratorios productores de los antivirales, en particular de Gilead.

Y detrás también está la articulación de la experiencia de la comisión de medicamentos de la malograda y extinta Unasur con el Fondo estratégico de la OPS para hacer negociaciones en nombre de toda la región en los medicamentos de alto impacto financiero. Agregar la capacidad de negociación para reducir el gasto, o más bien, para incrementar la cobertura sin aumentar el gasto.

El trabajo del ministerio, que calificamos de intenso, tiene una trascendencia que quizás pase desapercibida. Se trata de una suerte de “regreso” a un programa vertical para una patología de interés en salud pública, en un sistema de salud que había renunciado a involucrar al ministerio y a las direcciones territoriales en la prestación de servicios. En el que las aseguradoras vieron amenazado su futuro y a lo que se opusieron insistentemente. De primera mano supimos que la intención inicial de explorar la compra centralizada se quería aplicar a las enfermedades raras. Enfermedades de relativa baja frecuencia, en las que, de acuerdo con la Ley y con la experiencia global, el manejo de cada caso requiere de un notable grado de especialización, y el seguimiento requiere de sistemas de información específicos.

Este es justamente el papel que cumple la Cuenta de Alto costo al registrar uno a uno cada caso, cada prescriptor, cada IPS. Al ofrecer reportes periódicos con una enorme riqueza de información permite que el manejo de una patología de interés en salud pública pueda adelantarse con datos. Sobre resultados. Los reportes nos dan cuenta, por ejemplo, de las tasas de curación para cada esquema de tratamiento. No en la literatura. En la experiencia colombiana.

La Ley de enfermedades raras asume que estas patologías no deben formar parte de la oferta normal de servicios. Deben ser manejadas en redes de instituciones especializadas para que sepamos el comportamiento de cada una de ellas y de los resultados de las diferentes terapias. No porque sean terapias costosas. Porque necesitamos saber más y saber que lo estamos haciendo bien. Esa es la enorme ganancia que estamos observando en lo que hacemos en Colombia con la hepatitis C.

Curiosamente pareciera que estamos hablando de un problema en el que la calidad de la atención, de la organización para la prestación de los servicios de salud, del modelo desarrollado, son más relevantes que los resultados financieros. Aunque los financieros sean al menos los más visibles.