Universal coverage. Cobertura universal en salud. ¿Salud para quién?

Con la llegada del nuevo director de la OMS, por primera vez un africano, se está consolidando un nuevo lema para los próximos años de la salud global. La cobertura universal en salud que reemplaza al anticuado “salud para todos”.

A algunos salubristas del siglo pasado, esta “evolución” se nos antoja confusa y quizás perversa. En el siglo anterior y a propósito de la salud para todos, de la atención primaria y del concepto de medicamentos esenciales, entendíamos que los servicios de salud no llegaban a los más pobres, no llegaban a las zonas rurales, no llegaban a la población dispersa. Nos parecía inmoral gastar enormes cantidades de dinero para tener trasplantes, cuidado intensivo y cirugías estéticas, todas intervenciones de alto costo para pocos, mientras nuestros niños se morían de desnutrición, infección respiratoria y enfermedad diarreica. Soñábamos con un sistema de salud que pudiera ofrecer a todos lo que solamente podían esperar los trabajadores formales afiliados al Instituto de Seguros Sociales, y los muy ricos que podían viajar a los hospitales “acreditados” en los Estados Unidos.

Se nos prometió que con la Ley 100 eso sería posible, gracias a la articulación del aseguramiento con mecanismos de mercado (regulación, incentivos, vigilancia, etc) en un ambiente de competencia. Y debo decir que, con entusiasmo, desde el gobierno y desde el sector privado, muchos salubristas del siglo pasado hemos participado y contribuido a la construcción de esa utopía.

Pero cuando vemos en los titulares de los periódicos, una vez cada mes, que se mueren niños y niñas por desnutrición en la Guajira, en el Amazonas, en el Chocó, y nos enteramos de que TODOS ellos murieron debidamente asegurados, debidamente cubiertos por la cobertura universal que prácticamente ya tenemos en Colombia, se nos prenden las alarmas.

Uno se pregunta si quizás, en un contexto en el que la pobreza era mayoritaria, la marginalidad especialmente rural era poco menos que brutal, y la desigualdad era moralmente intolerable, una salud para todos tenía todo el sentido. Había que llegar con los servicios básicos a quienes poco o nada tenían.

Hago memoria de los impresionantes avances en salud de las épocas de los y las (¿debiera decir las y los?) promotores rurales de salud y de líderes como David Bersh, Guillermo Restrepo Chavarriaga y ciertamente Héctor Abad Gómez y como no, de los programas de salud de la Federación Nacional de Cafeteros. Reducciones enormes en mortalidad infantil y materna, controles a enfermedades transmisibles, coberturas de vacunación que, dicho sea de paso, nos demoramos años en recuperar después de la Ley 100. Recurre uno entonces a las fuentes. La OMS en su página, define la cobertura Universal desde tres objetivos: asegurar que todas las personas reciban los servicios sanitarios que necesitan, sin tener que pasar penurias financieras para pagarlos; la calidad de los servicios debe ser suficientemente buena para mejorar la salud de quienes la reciben; protección financiera: el costo de los servicios no debe exponer a los usuarios a dificultades económicas.

Para cientos de millones de personas, en particular las más vulnerables, la cobertura universal supone la esperanza de una salud mejor sin empobrecerse. Con la ingenuidad que caracteriza a los salubristas, uno se pregunta si cambiamos objetivos de salud pública por protección financiera. Pero ¿protege la protección financiera al que no tiene nada que perder? ¿Cómo se protege financieramente a quien no tiene con qué pagar? Para las familias de los niños y niñas de la Guajira, el Amazonas o el Chocó suena como una burla. No se protege de contingencias de salud el patrimonio de quien no tiene patrimonio. No se empobrece a quien ya está bajo la línea de pobreza.

En Colombia tenemos un sistema de salud con una de las más equitativas formas de protección financiera, según la OMS. Una persona que no tenga con qué pagar un seguro de salud, recibirá un subsidio del Estado para que quede asegurado contra cualquier eventualidad en salud.

Ahora que estamos en período electoral y que se empiezan a escuchar propuestas de reforma para el sector salud, reaparece el debate sobre el aseguramiento como modelo “ideal” para la protección financiera. Pero los modelos de aseguramiento parecen estar mejor adaptados a las expectativas de la clase media urbana, para la que, la protección financiera en salud, si es una respuesta. Es verdad que en Colombia la clase media ha aumentado al tiempo que aumenta la concentración en zonas urbanas. Pero no tanto como para que el sistema de salud se oriente solamente a esos grupos sociales, que valga la pena insistir, no son los que más se enferman y más requieren servicios de salud.

Pero ese enfoque, que tan mal funciona en los Estados Unidos y que funciona bastante bien en las ex economías del bienestar de Europa, no parece razonable que se aplique a países con importantes proporciones de pobreza.

Toca recordar que hay más colombianos en el régimen subsidiado que en el contributivo. Más pobres que clase media.

El cambio de enfoque de los subsidios a la oferta por subsidios a la demanda, tan estrechamente ligado al aseguramiento, no significa que los enfermos potenciales o sus familias reciban recursos para eventos de salud. Significa en la práctica que cuando requieran servicios, un seguro pagará el costo de los servicios en su lugar. Antes de la Ley 100, un enfermo que además fuera pobre, recibía atención médica y sanitaria en la red pública. ¿Servicios de mala calidad? Eso parece desprenderse de la descripción de la OMS. Eso parece desprenderse de la saña con la que fue borrado el Instituto público de seguros sociales del siglo pasado. Muchos países optaron por modelos de seguridad social basados en sistemas públicos. Colombia no.

La apuesta para mejorar la calidad fue, sobre todo, la de estimular la competencia entre prestadores de servicios con base en calidad y precios. Una red pública sujeta a las limitaciones propias del sector público y atomizada, difícilmente puede ser competitiva. No debe resultar sorprendente que un sistema de salud como el nuestro termine concentrando recursos en instituciones privadas, orientadas a los procedimientos más rentables, a los medicamentos más costosos y que deje atrás a las necesidades de salud pública más apremiantes. Es penoso que tengamos que buscar soluciones filantrópicas a las Unidades de Cuidado Intensivo pediátrico, por ejemplo.

Aunque este es un tema para un debate más profundo, angustia que estos subsidios a la demanda sean más un mecanismo para “dinamizar” mercados de servicios de salud, para financiar prestadores de servicios de alta complejidad, pues sin el aseguramiento muchos pacientes jamás podrían tener, pongamos por caso, transporte aéreo medicalizado para una remisión del Guainía a Bogotá. Pero solo por la existencia del aseguramiento es sostenible una oferta comercial de transporte aéreo medicalizado del Guainía a Bogotá. Y será sostenible mientras sea rentable. Y así sucesivamente con las cirugías estéticas, los trasplantes para extranjeros, la exportación de servicios médicos en zonas francas de la salud. Mientras tanto, seguimos contando muertes por desnutrición infantil.

Los candidatos tienen la palabra.