¿Sostenibilidad para qué? la mirada internacional Juan Carlos Arboleda Z. - elpulso@sanvicentefundacion.com Desde hace años se viene planteando a nivel internacional una discusión en torno a que tan sostenibles serán en el futuro mediato los sistemas de salud, independiente de sus características y condiciones de financiamiento. Muchas veces escuchamos que el sistema británico no aguantará mucho más, que en España se han tomado medidas hacia una financiación más compartida entre el estado y los ciudadanos, que el sistema canadiense podría reventarse, y así con cada país que se menciona, y ante todo cuando el señalado opera bajo modelos de financiación estatal. La justificación de estos augurios se coloca siempre en las mismas causas, envejecimiento de la población, mayores expectativas de vida, y la presión tecnológica. María Teresa Petro, Economista de la Salud en The Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria, de Suiza, visitó el país invitada por el Grupo de Economía en Salud – GES - de la Facultad de Economía de la Universidad de Antioquia, y habló sobre la sostenibilidad de los sistemas de salud bajo una nueva perspectiva de hacia dónde deben apuntar tanto en cobertura como en calidad de servicios entregados. Desde la perspectiva de organizaciones internaciones como la OMS, el financiamiento de los sistemas se relaciona directamente con el concepto de cobertura universal en salud, pero, ¿qué se entiende por cobertura universal? Si bien en Colombia se hace referencia con el concepto a la cantidad de personas inscritas en las bases de datos de las aseguradoras y del régimen subsidiado, según explica la doctora Petro la idea de la cobertura no es nueva y vendría de forma sostenida desde la segunda guerra mundial, cuando convergen conceptos como la cohesión social en Europa, la seguridad humana en Japón, y la conformación de la OMS, con el objetivo de alcanzar el más alto estándar de salud para todos; después llegarían las discusiones sobre el derecho al acceso y al cuidado médico, y se expande una especie de coalición casi mundial en pro a lo que se empezó a llamar cobertura universal. La contextualización es importante en la medida que el concepto ha evolucionado, mientras en muchos análisis nacionales parece estancado en las mismas ideas iniciales. En la actualidad, mundialmente la cobertura se asocia con la posibilidad de disfrutar un derecho¸ en este caso fundamental, que no necesariamente está asociado a modelos o regímenes específicos, sino que se enmarca en torno a lo que significa la ciudadanía o residencia en un determinado lugar. Lo anterior, expone la doctora Petro, explica que sea desde el derecho de donde se desprenden los componentes como cantidad de ingresos necesarios, fuentes de financiación, y la base misma del derecho los ciudadanos; de esta forma la cobertura universal debe ser para toda la población y o para unos asociados a un modelo. Ahora bien, es innegable que cualquier sistema de salud debe financiarse, pero este componente debe responder a una serie de preguntas: ¿cuáles son los objetivos que impulsan la financiación en salud? ¿Cuál es el contenido e instrumentos del sistema de financiación de salud? ¿Cuáles son las restricciones que el país enfrenta para alcanzar esos objetivos? Es desde las respuestas que se den a estas preguntas que se podrían plantear los esquemas de financiación pero puestos al servicio del objetivo de cobertura para todos y teniendo como indicadores o metas a alcanzar los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) a los que globalmente se quiere llegar. En este punto es interesante ver que los ODS indican que la cobertura universal es esencial para alcanzar el objetivo en salud a la vez que contribuye a otros objetivos como reducción de la pobreza, en otras palabras, la cobertura deja de ser vista como meta del sistema para transformase en herramienta. En este mismo orden de ideas es que la doctora Petro describe los objetivos de la cobertura: proveer servicios pero de una calidad suficiente para alcanzar los objetivos (ODS) y acceso, esto atado al principio de protección financiera entendiéndose la protección como la capacidad de asegurar el uso de los recursos a todos los ciudadanos sin que estos se expongan al riesgo financiero o caigan en gastos catastróficos. Este planteamiento conlleva el de equidad en el uso de los servicios y por ende a la búsqueda de reducir la brecha entre necesidad y utilización. En cuanto a la calidad, esta también ha mutado hacia una concepción suficiencia para obtener resultados. La financiación Ahora bien según la doctora María Tersa Petro al estructurar la forma de financiación esta debe funcionar al servicio de los otros sub-sistemas que conforman el sistema completo, en la medida que su función es complementaria o de ayuda a la marcha integral. “Las políticas que se hacen en torno al sistema de financiación atacan directamente lo que es la protección financiera; pero ¿qué pasa con los otros objetivos de uso y de calidad? La financiación en salud no es lo que permite alcanzar los objetivos, sino que es algo complementario y tenemos que empezar a pensar al hacer las reformas en como constituir un sistema integrado en todos los subsistemas. No debemos ver la financiación en salud verticalmente para alcanzar la cobertura universal, sino que debemos estar integrados”. Esta visión de integralidad se complementa con otra afirmación de la doctora Petro: “miremos los sistemas de salud a partir de funciones que pueden ser manejo dedicado de los recursos, mancomunación, plan de beneficios, y mecanismos de financiación”. Los recursos y su recolección dependerán entonces de diversas fuentes, aportes de empleadores y empleados, ingresos generales de la nación, recursos específicos, gasto privado, ingresos todos mancomunados y al servicio del plan de beneficios que la sociedad haya definido. Finalmente la doctora Petro llama la atención sobre una realidad, las políticas de financiación no pueden depender completamente del Ministerio de Salud, o de quienes estén a cargo del sistema, ya que existen restricciones del contexto fiscal y de ahí que deba tener en cuenta la capacidad impositiva del país, el nivel de ingresos, el crecimiento, la estructura del mercado laboral ante todo cuando se tienen sistemas de seguridad social, para de esta forma ser conscientes de las limitaciones.

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