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El gasto en salud de Colombia: Perspectiva internacional
Jairo
Humberto Restrepo - María Teresa Petro - Diana Isabel Londoño
Grupo de Economía de la Salud -GES-. Facultad Ciencias Económicas,
U. de Antioquia
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En
el Observatorio de la Seguridad Social No. 31, el Grupo de Economía
de la Salud (GES) presentó los resultados del análisis
destinado a responder estos interrogantes: ¿Cuál
es, cómo se ha comportado y cuáles son las principales
fuentes de financiación del gasto en salud de Colombia?
Y, ¿en qué medida la salud es o no una prioridad
en el país, desde el punto de vista del gasto? El análisis
fue efectuado en el marco del estudio “El gasto y la prioridad
que tiene la salud en Colombia”, auspiciado por Productos
Roche. A continuación, un resumen con los principales
resultados.
Fuentes y usos de los recursos
El gasto en salud se estructura en dos categorías según
la fuente de financiación: público y privado.
Dentro de los gastos públicos, con recursos recolectados
mediante cotizaciones e impuestos, están los destinados
a la afiliación a los regímenes contributivo y
subsidiado, a la atención de la población pobre
no afiliada, a la salud pública y a otros servicios y
programas institucionales. Por otro lado el gasto privado, que
corre por cuenta de las familias y de las empresas, se compone
de seguros privados y de pagos de bolsillo.
Con un gasto de unos $48 billones en 2013 (un millón
por persona), equivalente al 6,8% del Producto Interno Bruto
(PIB), Colombia hace frente a las necesidades en servicios de
salud. El 76% de dicho gasto es público y proviene de
las cotizaciones, del Sistema General de Participaciones (SGP),
de aportes del presupuesto nacional, de las denominadas rentas
cedidas y de recursos propios de los entes territoriales. Estos
recursos se destinan mayormente al régimen contributivo
(incluyendo los regímenes especiales), con 55% del gasto
público, y luego al régimen subsidiado con 29%.
Y del gasto privado que asciende al 24% del gasto total, el
58% está representado en pagos directos de los hogares.
Lo demás es agrupado entre los planes de medicina prepagada,
otros seguros voluntarios y el Seguro Obligatorio de Accidentes
de Tránsito (SOAT).
La salud en el presupuesto público
El sector salud ocupa en Colombia una participación importante
en el presupuesto público, con picos en 1998 (23%) y
en 2003 (20%), cuando se hicieron esfuerzos por aumentar cobertura
en el régimen subsidiado. Considerando los sectores objeto
del gasto público entre 2009-2014, Protección
Social ocupó el primer lugar con poco más de la
cuarta parte del gasto total, seguido por Salud con valores
promedio de 14.9% y el tercero Educación con 14.7%. Estos
3 sectores conforman más de la mitad del gasto público.
Por otro lado, en los últimos 5 años el gasto
destinado a salud creció en términos reales: 2010
fue el año de mayor auge y 2014 el de menor crecimiento
(4.7%). Los aumentos de años anteriores a 2014 se explican
por el aumento de cobertura en el régimen subsidiado,
la unificación de planes de beneficios a partir de 2012
y la ampliación del Plan Obligatorio de Salud -POS- (que
dio lugar al alza real de la Unidad de Pago por Capitación
-UPC-).
El gasto colombiano en el contexto internacional
Para 2013, con un gasto per cápita de US$843 (ajustado
por paridad del poder de compra -PPA-), Colombia se encontraba
en niveles promedio respecto de países con similar PIB
por habitante, sobrepasando valores mínimos de referencia
mundial. El país se ubica entre extremos como Noruega,
que gasta más de 10 veces lo alcanzado por Colombia,
y el de Haití, superado por Colombia en más de
5 veces.
Respecto del gasto público entre países de América
Latina y el Caribe, comparado con países de similar PIB
per cápita, destaca que Colombia es el de mayor gasto
público percápita. Respecto de sus pares en nivel
de ingreso Medio-Alto, Colombia también ocupa una posición
privilegiada, donde países con similar PIB per cápita
como China, Perú y Ecuador tienen un nivel de gasto público
menor que Colombia. En general, al revisar cifras de gasto del
gobierno respecto del gasto total, el país se posiciona
frente a sus pares en puestos privilegiados y por encima de
las medianas, incluso de países desarrollados.
Además, Colombia mejoró en protección contra
los riesgos económicos de la enfermedad, a pesar de gastar
menos en salud que los países con mayores ingresos. El
gasto de bolsillo se mantiene por debajo del 20% del gasto total,
cifra referenciada como el umbral donde los países deben
situarse para que los hogares no incurran en gastos catastróficos.
Finalmente, en general las asignaciones presupuestarias para
la salud en la Región de Europa de la OMS varían
desde un mínimo del 4% del gasto público total
hasta casi el 20%. Aunque la tendencia es que los compromisos
gubernamentales respecto de salud tienden a aumentar cuanto
mayores son los niveles de renta nacional, algunos países
de bajos ingresos destinan a salud un mayor porcentaje del gasto
público que sus homólogos de altos ingresos: 22
países de ingresos bajos en todo el mundo destinaron
más del 10% a salud, mientras 11 países de ingresos
altos asignan menos del 10%. Colombia se encuentra por encima
de las medianas mundiales respecto de sus homólogos regionales,
de similares ingresos y países de la OCDE.
En conclusión: Colombia presenta varios indicadores de
gasto en salud que lo ubican en una buena posición a
nivel internacional (ver cuadro), especialmente en lo que respecta
al gasto público como porcentaje del PIB, en términos
per cápita y como proporción del gasto total en
salud. Además, dada la baja proporción de los
pagos de bolsillo, el país se destaca en materia de protección
financiera, que es un objetivo primordial de los sistemas de
salud. |
Cuadro.
Criterios de medición sobre prioridad
en salud en Colombia desde la perspectiva del gasto |
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Gráfica.
Países de América Latina:
Gasto en Salud 2013 (% PIB según gasto público
y privado) |
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El gasto y la prioridad de la salud
en Colombia
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| A
partir del análisis sobre el gasto en salud, en el Observatorio
de la Seguridad Social No. 31 del Grupo de Economía de
la Salud (GES) se quiere responder a la pregunta si la salud
es o no una prioridad en Colombia. Los indicadores de gasto
permiten señalar que el país supera las comparaciones
y las medias en la mayoría de las variables estudiadas,
incluso al ser cotejado con países de ingresos altos.
En igual sentido, y en un esfuerzo por incluir las otras dimensiones
esenciales en el logro de cobertura universal (población
cubierta y servicios cubiertos), y no solo evidenciar lo logrado
en términos de gasto y protección financiera,
el país le dio un papel protagónico al aseguramiento
en salud. Por ello se puede hablar de acercamientos a la cobertura
universal en salud, mecanismo constituido en herramienta para
solucionar problemas de acceso y de financiamiento de servicios
de salud. Sin embargo, quedan por resolver dificultades relacionadas
con barreras al acceso de servicios e indicadores de satisfacción
y calidad. |
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Dado
lo anterior, y desde una perspectiva internacional que reconoce
los acuerdos en el avance a la cobertura universal, es destacable
que en los últimos 20 años Colombia alcanzó
logros importantes en 3 dimensiones primordiales de niveles
de universalización, principalmente por la superación
de 2 grandes retos que enfrentan los sistemas de financiación
en salud: la recaudación sostenible de recursos y el
aumento de la protección financiera. Estos dos desafíos
fueron superados por pocos países con características
similares a Colombia, poniéndolo en cierta ventaja y
mayor grado de madurez. En consecuencia, por estos dos importantes
avances es de catalogar que Colombia dio prioridad a la salud,
desde el punto de vista de niveles de gasto en salud. |
Ahora
bien, es de gran preocupación cómo los retos de
la Ley Estatutaria puedan ser solventados por el sistema de
financiación actual. Esto crea alertas sobre la suficiencia
del espacio fiscal en salud para afrontar los desafíos
venideros. Incrementos adicionales de los recursos destinados
al sector salud son vitales para su sostenibilidad financiera
en los próximos años. Ante estos desafíos,
el gobierno responde elaborando planes para introducir los llamados
“impuestos para fines específicos" destinados
a la salud sobre el consumo de refrescos azucarados, esperando
que estos fondos adicionales amplíen el conjunto de recursos
disponibles, como también que los gobiernos locales muestren
mayor esfuerzo propio hacia el sector. Además del esfuerzo
público, el aumento del gasto puede ir de la mano de
aumentos en los aportes privados, sin ir en desmedro de los
avances que el país ganó en equidad.
Asimismo, con el ánimo de separar los fondos de salud
frente al problema de informalidad de la economía, el
gobierno trató de abordar algunas limitaciones impuestas
a la recaudación de ingresos por dicha informalidad del
mercado de trabajo, al alejarse de las fuentes contributivas
en el sector salud. Esto se materializó al sustituir
parcialmente las contribuciones de los empleadores por un nuevo
impuesto (el CREE) sobre las ganancias de las empresas. Sin
embargo, los presupuestos del sector salud no son claros y las
cotizaciones aún siguen liderando los ingresos del sistema.
Otra medida del gobierno son los continuos ajustes a la Unidad
de Pago por Capitación (UPC), por encima de la inflación,
con el fin de garantizar la igualación en términos
de calidad y expansión de servicios del Plan de Beneficios.
De esta forma, se muestra cierta voluntad política por
aumentar la asignación de recursos a la salud.
Finalmente, es esencial liberar recursos adicionales mediante
mejoras, por medio de un plan de beneficios soportado en tecnologías
costo-efectivas, instauración de mecanismos de pagos
prospectivos, creación o fortalecimiento de organismos
de regulación que ayuden a mitigar los incentivos financieros
perversos en la relación EPS-IPS, e identificación
y focalización de áreas críticas de inversión
que generen mayor impacto a los estados de salud. De esta manera,
nuevas fuentes de ingresos y políticas de mitigación
de problemas de eficiencia deben ser primordiales, ante un gasto
sanitario en expansión acelerada. Lo que lleva a preguntarnos
qué tan prioritario ha sido para el país la imperante
necesidad de hacer uso eficiente de los recursos recaudados
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