MEDELLÍN,   COLOMBIA,   SURAMÉRICA    AÑO 15    No. 189  JUNIO DEL AÑO 2014    ISSN 0124-4388      elpulso@elhospital.org.co

 

Reflexión del mes
“Esta piel del planeta que nos fue dada para administrarla con amor está esterilizándose. La avidez, la incuria, todos los males del alma, empobrecen la Tierra y la destruyen. La Tierra está enferma por nuestra culpa. La preservación del suelo es un deber sagrado”.
Luis Oyarzún Peña (1920 1972) Escritor, poeta y profesor chileno. Su producción literaria comenzó con La infancia en 1940 y terminó en 1967 con Temas de la cultura chilena. Publicaron póstumamente: Defensa de la tierra, Meditaciones estéticas y Necesidad del arco iris (compilación obra poética).
20 años de Ley 100:
¿Derecho vs negocio?

Iván Jaramillo Pérez Consultor Ivanjaramilloperez@gmail.com
Desde la Ley 10 de 1990, pasando por la Constitución de 1991 y luego con la Ley 100/93, el sector salud fue sometido a una doble o quizás a una triple descentralización: primero a la descentralización territorial que otorgó un papel relevante a los entes territoriales, incluyendo un proceso de descentralización institucional complementario mediante el cual se otorgó autonomía a la gestión hospitalaria, y luego llegó la descentralización o mejor la desmonopolización del aseguramiento y la irrupción de más de 60 EPS.
A diferencia de hace 20 años cuando la salud no era, según los parlamentarios, un tema de “interés político”, hoy los diversos actores del sector (que se multiplicaron), tomaron parte activa en el debate, en un contexto donde existen muchos intereses encontrados pero que actúan como un gran sindicato, que a diferencia del sector educación presiona por más recursos ante el Estado y logró un incremento significativo en un contexto de mercado imperfecto, pero con mejor participación sectorial de la salud en la torta.
De otra parte se desarrolló la conciencia sobre el derecho a la salud en la población usuaria, siendo el único sector con “Ley Estatutaria propia”, en un momento en que el aseguramiento formal está en más del 97%. Aunque la accesibilidad a servicios si bien mejoró, no logró dar una respuesta eficaz ante una demanda potenciada e insatisfecha.
Las bondades y limitaciones del sistema así creado generó una seguidilla de ajustes y reformas: primero se intentó con la Ley 715/01 compatibilizar la descentralización territorial y la desmonopolización del aseguramiento; luego con la Ley 1122/07 se buscó rescatar la salud pública, la Atención Primaria y el mejoramiento de la calidad, conceptos por cierto achicopalados ante el embate del “aseguramiento”.
Solo 4 años más tarde la Ley 1438/11 crea un sistema de “giros directos” a hospitales, haciendo un “bypass” para eludir las múltiples intermediaciones en el manejo de recursos. De otra parte las sentencias de la Corte Constitucional abrieron los límites del Plan Obligatorio de Salud (POS) y se produjo la avalancha del “No-POS” y los recobros, amenazando la estabilidad financiera del sector salud y del Estado. Esta situación obligó al gobierno actual a tramitar una Ley Estatutaria que pusiera en cintura el “derecho a la salud”.
Quienes definan con
quién se contratay a qué precio se pagan
los servicios, tienen en sus manos la posibilidad
de capturar rentas, utilidades y beneficios
financieros a costa de los
servicios de salud.
Es dentro de este contexto que se tramita el actual proyecto de ley ordinaria y que en esta ocasión, esperan los actores, las reformas sean realmente de fondo y no simplemente de ajustes cosméticos. Para la “izquierda sanitaria” (como en su momento se llamó en Brasil), se trata de acabar con el “negocio” y la “mercantilización”; para los prestadores la expectativa es acabar con la intermediación que genera una deuda creciente y que según diversos estimativos oscila entre $4 y $ 10 billones; para los ciudadanos comunes y corrientes, está bien el aseguramiento, pero se trata de mejorar el acceso y la calidad.
El proyecto de reforma tiene 4 temas centrales para el gobierno: la reforma de las EPS bajo el nuevo disfraz de “Gestoras de Salud”; la centralización del manejo de recursos mediante “Salud-Mía”; la reforma y ampliación del POS, denominado ahora “Mi Plan”; y la administración de las “Redes de Servicios” a cargo de las Gestoras, dentro de los nuevos límites de las “Áreas Sanitarias”. Pero la reforma sería una burla si no fuera capaz de encontrar una respuesta a la “crisis hospitalaria” generada por las inmensas deudas que aquejan a los prestadores, a lo cual se suma el atraso tecnológico en la red pública.
El ministro Alejandro Gaviria, promotor del proyecto, entró pisando duro luego de conseguir la aprobación de la “Ley Estatutaria” y la primera vuelta de la ley ordinaria en el Senado, pero cometió un gran error de principiante y en lugar de dedicarse a cuidar las 3 “manzanitas claves” del proyecto, le empezó a poner más: nuevos tratamientos al recurso humano, a los especialistas, a las universidades, a los estudiantes y se echó a todos los gremios encima, auto-empantanándose el mismo. Ahora quiere enmendarse y adelgazar el proyecto reduciéndolo de 90 a menos de 20 artículos, lo cual parece correcto.
Salud-Mía y las nuevas Gestoras de Salud
El proyecto de ley crea un nuevo ropaje a las EPS y las denomina “Gestoras de Salud”, el cual podría ser simplemente “la misma perra con distinta guasca”, de no ser porque ahora se distribuyen funciones con “Salud-Mía”, el gran fondo centralizador. Se afirma que las Gestoras “no manejarán recursos”, porque toda o gran parte de la gestión de “tesorería” queda en manos de “Salud-Mía”: cobrar y pagar, no se sabe aún si afiliar también, aunque las “Gestoras” conservan la ordenación del gasto y el manejo de la “contabilidad”, y con ella el control de costos y la posibilidad de cobrar utilidades. De hecho este modelo ya funciona desde hace más de dos años para un 70% de recursos del régimen subsidiado, sin que se vea afectado “el negocio“ de las EPS-S, pues como siempre lo hemos dicho, el “verdadero negocio” no está en la EPS sino en el manejo de la “red de servicios”.
Quitar el manejo de los recursos a las “Gestoras” es una necesidad técnica para agilizar el flujo de recursos y eventualmente evitar desvíos, contrarrestando “el manejo desastroso de las EPS” como recién lo calificó el presidente Santos, pero sobre todo busca adocenar el espíritu de “negocio” que tienen las EPS auspiciado por el “diablo” del mercado que impregna de “pé a pá” toda la Ley 100.
No obstante el proyecto se queda corto en el maquillaje, ante los grandes avances que lograron los “paisas” en esta materia, pues para conjurar el colapso del régimen subsidiado, el Departamento de Antioquia y el Municipio de Medellín (con aprobación de la Asamblea y el Concejo) crearon a “Savia Salud”, que jurídicamente es una empresa por acciones pero los propietarios son los entes territoriales y Comfama; y con una cláusula taxativa, impide a los propietarios “retirar utilidades” y obliga a reinvertirlas en la salud de los beneficiarios. Es entonces una sociedad comercial de gestión gerencial privada pero sin ánimo de lucro (como las privadas) y sin ánimo de quiebra (como le ocurrió a las públicas), debiendo generar utilidades para apoyar programas de salud como Atención Primaria. No sobra entonces que los Representantes a la Cámara antes de votar la reforma conocieran esta experiencia, que en pocos meses rebajó a la mitad las tutelas.
Mi-Plan: ventajas y peligros
La idea de cambiar el POS por “Mi-Plan” significa eliminar el listado de intervenciones, actividades, procedimientos y medicamentos a que tienen derecho los afiliados, y sustituirlo por una lista corta de excepciones. Se observa que se regresaría así al sistema que en su momento permitió manejar el plan de beneficios del antiguo ISS y de Cajanal.
Este sistema de definir derechos de los afiliados solo enunciando límites permitiría mejor y más amplio acceso a los servicios y otorgar mayor libertad al ejercicio profesional de los médicos, quienes podrán así escoger con autonomía los procedimientos y medicamentos más adecuados; no obstante existe el peligro de que las autorizaciones dadas por la Ley Estatuaria al gobierno para definir los eventos, tecnologías y medicamentos que no estarán en “Mi Plan”, le permitan suprimir a su amaño el acceso a servicios de alto costo.
Es evidente que el modelo de Plan Abierto con límites puntuales es mejor alternativa que un No-POS sin límites que no permite controlar los costos y el equilibrio financiero. Esta solución podría haberla recomendado la Corte Constitucional sin necesidad de Ley.
Quién defina las redes de servicios tendrá el poder
El cuarto pilar de la reforma está en la conformación y manejo de redes de servicios, que serían de obligatoria contratación por las Gestoras. En nuestra opinión el punto central del debate es “quién define” la red de servicios que obligatoriamente debe contratar cada EPS o Gestora: ¿El gobierno nacional? ¿El gobierno territorial (léase “secretarías de salud”)? ¿Las propias EPS o Gestoras? Evidentemente allí se centra el interés principal de las EPS privadas que manejan las redes a su antojo. Además, así se vean reducidas y re-direccionadas las utilidades de EPS o Gestoras, las empresas privadas hacen su negocio privilegiando la contratación y pago a sus propias redes y a tarifas que deseen.
Puede decirse que quienes definan y manejen las redes realmente manejan “el poder” en el sector salud, e infortunadamente el proyecto de ley ordinaria consagra que ese derecho quede en manos de las aseguradoras. Más aún, es claro que quienes definan con quién se contrata y a qué precio se pagan los servicios, tienen en sus manos la posibilidad de capturar rentas, utilidades y beneficios financieros a costa de los servicios de salud.
En conclusión
La nueva ley es también un maquillaje que no cambia la esencia del sistema de salud creado por la Ley 100/93, pero es un maquillaje necesario que podría ser mucho mejor .
 
“Sin verdaderos cambios
al sistema y sin tiempo se
queda reforma a salud”: ACHC

Sandra Morelli Rico - Contralora General de la República - elpulso@elhospital.org.co
Por considerar que el proyecto de ley no es una reforma al sistema de salud y que el rediseño propicia detrimento de la población y de hospitales y clínicas, necesarios para un buen funcionamiento de cualquier sistema de salud, la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas (ACHC) considera que el proyecto de ley ordinaria de reforma debe cambiarse y abordarse en la siguiente legislatura con sentido y mensaje de urgencia.

Asimismo, la ACHC reiteró la solicitud al gobierno de que mientras se hace tránsito a un nuevo sistema de salud, utilice las herramientas legales con que cuenta, haciendo efectivo el giro directo total y la operación de los fondos de salvamento ya existentes, mitigando las dificultades que enfrentan las entidades hospitalarias y la población.
En cada etapa la ACHC remitió observaciones técnicas y propuestas de ajuste al Ministerio de Salud y al Congreso de la República, para que esta vez sí se generaran modificaciones estructurales que el sistema necesita. Y acompañó el proceso buscando un cambio que permitiera avanzar a un nuevo sistema de salud, confiando en que el texto se iría mejorando para garantizar adecuada atención a la población, pero eso no ocurrió.
Por ello, la ACHC manifiesta: 1) Que se desconoció el sentido de urgencia que amerita la crisis del sector salud, aplazando la presentación de ponencia para tercer debate y en lo que resta del periodo legislativo -un mes- es poco probable que se dé una verdadera discusión de cara al país, como lo pidió la ACHC. 2) Tras algunos cambios al texto que se presentaría a tercer debate, se evidencia que en vez de mejorar e integrar observaciones hechas por este gremio, los pacientes y profesionales de la salud, éste se empeoró.
3) Lo que se esperaba como reforma, con un Fondo (Salud-Mía) con funciones claras de afiliación, recaudo y pago, se deterioró; la figura de Gestores como administradores no se da; la intermediación expresada como excedentes por negación o aplazamiento de servicios se sigue dando; las 'zonas grises' derivadas de la interpretación de algunos agentes no se eliminan, sino que se introducen nuevos criterios de exclusión y habrá más interpretaciones; el conflicto de interés inmerso en la integración vertical no se elimina, sino que se transforma y se legaliza; el nuevo Consejo será un órgano asesor pero no rector; los entes territoriales no recuperan el liderazgo regional; las Redes de Servicios se conformarán al antojo y conveniencia de los Gestores, y el Fondo de Garantías no será medida de salvamento sino un esquema similar a una operación de descuento comercial.
5) La ACHC reitera la solicitud al gobierno de que mientras se hace tránsito a un nuevo sistema de salud, utilice las herramientas legales con que cuenta, haciendo efectivo el giro directo total y la operación de fondos de salvamento existentes, mitigando dificultades que enfrentan las entidades hospitalarias y la población. 6) La ACHC continuará su labor en defensa de un cambio estructural, insistiendo en temas que constituyen una verdadera reforma, y trabajará en favor de los usuarios y el sector prestador, promoviendo un aseguramiento central, administración regulada, Redes Integradas de Servicios de Salud, basado en Atención Primaria de Salud y sin integración vertical.

 
  Bioética
Médicos, no. Verdugos, sí
Ramón Córdoba Palacio, MD
Nos informan las noticias de internet que en España la comunidad médica se «opone a la reforma de la ley del aborto» y discrimina: «La Organización Médica Colegial (OMC) que reúne a los 52 presidentes de los colegios médicos», otras asociaciones médicas como «la Sociedad Española de Contracepción, la de Diagnóstico Prenatal o la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria». A lo anterior se suma la «Campaña 'Names, not numbers'».

Las imágenes que ilustran esta noticia muestran leyendas como «¡NO a las leyes clericales, machistas y medievales!» (sic).
Es sin duda una campaña bien pensada en la cual se hace hincapié en la muerte de mujeres, en derechos humanos, etc., pero se calla la incontrovertible realidad de que se asesina a seres humanos que no cometieron ninguna falta, ningún delito, que ontológicamente no pudieron faltar a ninguna ley humana, y que sin embargo se los condena a muerte por voluntad o aquiescencia de la madre, y que no tienen un defensor así sea de oficio.
Suponemos que la posición asumida por “la comunidad médica” española se debe a un fanatismo extremo y además absurdo, ya que no es posible que en su formación de profesionales de la medicina no conocieran que el primer fundamento de la sobrevivencia en la tierra es el respeto por la vida de uno mismo y de sus semejantes; es imposible que no hayan conocido uno de los documentos primordiales de la ética médica, el Hórkos, de finales del siglo V o inicio del siglo IV antes de Cristo, que proclama bajo la gravedad del juramento: «No daré a nadie, aunque me lo pida, ningún fármaco letal, ni haré semejante sugerencia. Igualmente tampoco proporcionaré a mujer alguna un pesario abortivo. En pureza y santidad mantendré mi vida y mi arte». (Cfr. Lara Nava, Mª. Dolores. Tratados Hipocráticos. Tomo I. Juramento (Hórkos). p. 62 -83. Madrid. Gredos. 1983).
El respeto a la vida del otro es un elemento racional, pues, ¿qué sería de nuestra supervivencia en la tierra si no existiera dicho respeto? ¿Si estamos sólo a merced del más fuerte, cómo podemos proyectar nuestra existencia? Bien sabemos que la vida del hombre, ser inteligente y racional, no se le da hecha sino que tiene que proyectarla para llevarla a cabo. El respeto a la vida del otro -ser humano como uno mismo- no es cuestión sólo religiosa, como pretenden las asociaciones españolas; esencialmente y ante todo, insistimos, posee un fundamento humano, antropológico, se confiese o no alguna creencia religiosa.
Ese «NO a las leyes clericales, machistas y medievales» revela una crasa ignorancia de la historia de la humanidad y un enfermizo afán feminista que confunde lo simplemente racional con lo religioso. El fanatismo puede llevar, como en el caso que comentamos, a una perturbación del pensamiento que linda con la esquizofrenia.
Otra explicación posible es que dichos profesionales tengan hoy en día la certeza de que equivocaron su vocación y que los conocimientos médicos sólo les sirven para ejercer con más seguridad y con más utilidad económica la misión de verdugos. Realmente, lo único que no tiene límite es el anhelo de dinero, la amplitud de la “billetera”: mientras más se acumula más se desea, y llega un momento en el que no importa si se negocia son vidas humanas o con otras “cosas”, pues infortunadamente tratándose de ampliar la “billetera” el aspecto ético desaparece.

NOTA: Esta sección es un aporte del Centro Colombiano de Bioética -Cecolbe-.
 

Maestro, ¿qué es eterno?

La espera para lograr una infeliz cama en las salas de urgencias de los hospitales. Tiene que ir uno chorreando sangre o con las tripas afuera, o con cara de cadáver de 3 días, para que la EPS le dé una orden. Eterna la cola de enfermos y moribundos en los pasillos de urgencias, esperando turno para una camilla. Eterna la mamadera de gallo de las EPS para una cita, eterna la lucha de hospitales para que esas EPS les paguen las cuentas. La próxima vez, no cojas taxi, mejor te vas en un ataúd con balineras, por si acaso.

 
 











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