|
|
|
Proyecto de ley ordinaria:
entierro de pobre a la
descentralización en salud
Félix León Martínez Martín, MD. Magíster en Salud Pública
- Presidente de Fedesalud - elpulso@elhospital.org.co
|
 |
El
gobierno, con apoyo de su bancada en el Congreso, pretende solucionar
los problemas financieros del régimen contributivo, aumentar
la cobertura del régimen subsidiado, e igualar los planes
de beneficios de los dos regímenes, raspando la olla
de los departamentos y municipios, sin un solo peso de esfuerzo
fiscal de la Nación, aumentando la crisis de financiamiento
de los hospitales del país, es decir, siguiendo la misma
línea del gobierno anterior.
Financiar el contributivo
En primer lugar, para financiar el régimen contributivo
se terminará el aporte de solidaridad al régimen
subsidiado, hasta el total de los 1.5 puntos de los aportes
de los trabajadores, aproximadamente $1,6 billones, equivalente
a los recobros al Fosyga por tutelas y CTC (Comités Técnico-Científicos)
que tiene descompensada la Subcuenta de Compensación.
Por ello, aunque la redacción señala: “El
proyecto de ley dispone que hasta el 1.5% de la contribución
de los empleadores y trabajadores que se utilizaba para financiar
el régimen subsidiado se destinará a financiar
la Subcuenta de compensación del Fosyga” -que implicaría
distribuir desde 2011, unos $1.5 billones entre el contributivo
y el subsidiado-, en la práctica todos estos recursos
dejarán de girarse al subsidiado.
Compensar recursos que pierde el subsidiado
En segundo lugar, para compensar estos recursos que
pierde el subsidiado, se propone aumentar del 24,5 al 26% la
participación de salud en el Sistema General de Participaciones
o SGP (1,5 puntos), |
que
se quitan a los municipios del 11,6% que tenían para
propósito general: $345.000 millones en 2010 (pasan de
$5.635 millones a $5.980 millones), pero aún no se pueden
aplicar al régimen subsidiado pues hay que distribuirlos
previamente en las 3 partidas tradicionales: subsidios a la
demanda, a la oferta y salud pública, y la nueva del
proyecto de ley: Atención Primaria en Salud.
Se aumentan de 65 al 80% las participaciones en salud para subsidios
a la demanda. La Ley 1393 las subió de 50 a 65% hace
apenas 5 meses y el Congreso dejó en claro que “este
porcentaje no podrá ser aumentado” pues ponía
en riesgo la financiación de los servicios No-POS de
afiliados, población no afiliada y enfermedades huérfanas,
definida en la Ley 1392. El incremento supondría $1,2
billones, a pesos de 2010 para 2015.
Las consecuencia de pasar estos 15 puntos al régimen
subsidiado son la disminución de recursos para la financiación
de servicios No-POS de los afiliados al subsidiado, población
no afiliada y enfermedades huérfanas, vía oferta,
en un 57,38%, es decir, $805.115 millones de 2010 (se reducen
los recursos de oferta de $1.1 billones a 598.000 millones).
Hay que señalar que de los $598.000 millones (el 10%
restante) que quedarían para oferta en recursos del año
2010, $365.000 millones son retenidos para el pago de aportes
patronales, con lo que los recursos de oferta que se girarían
por parte del SGP a todos los hospitales de departamentos y
municipios descentralizados se reducirían a $223.000
millones. Este sería todo el recurso efectivo que sería
girado a la totalidad de hospitales del país, tan sólo
el 3,9% de las participaciones de salud y no el 10% o, lo que
es igual, únicamente el 1% del total del SGP. Si dividimos
estos, que serían los recursos nuevos más importantes
del régimen subsidiado procedentes de la reasignación
de las participaciones por 22'000.000 de afiliados aproximados
de este régimen, habría una disponibilidad de
recursos de apenas $50.000 adicionales por afiliado, a todas
luces insuficiente para igualar la actual diferencia entre los
POS, lo que hace suponer que no será posible igualar
los planes de beneficios con estos recursos.
La diferencia entre la UPC del régimen subsidiado para
2010, establecida en $281.837 y $485.013 (valor de la UPC nominal
del régimen contributivo), o bien $530.459, valor de
la UPC real pagada según ponderadores de edad y zonas
(es decir una diferencia de $203.776 pesos en el primer caso
y de 249,222 pesos en el segundo, sin contar que el régimen
contributivo recibe adicionalmente otros $19.055 per cápita
por promoción y prevención, lo que aumentaría
la diferencia a $268.222), alcanza aproximadamente $250.000
per cápita, de los cuales esta transformación
de recursos no conseguiría más del 20%. Es imposible
creer por tanto que sea posible la igualación de los
POS y que no se requieran recursos en los hospitales ni para
atender los servicios No-POS ni para la población que
resta por afiliar. Esto, aparte de las enfermedades huérfanas.
Transformar rentas cedidas para el
subsidiado
En tercer lugar se propone aumentar la transformación
de rentas cedidas para financiar el subsidiado, desde el 45%
(Ley 1393) hasta 50%: equivaldría aproximadamente al
5% de $1.5 billones. Esto restaría de los recursos de
los departamentos y distritos para financiar los hospitales
públicos, aumentados en la Ley 1393 con los nuevos impuestos,
aproximadamente $75.000 millones más. Cabe recordar que
el 35% de las rentas cedidas están destinadas por ley
a cubrir el pasivo prestacional, por lo cual quedaría
para el financiamiento de los hospitales y de las secretarías
de salud departamentales tan sólo el 15% de las rentas
cedidas.
En cuarto lugar se aumenta la proporción que las cajas
de compensación familiar destinarán al régimen
subsidiado, que ahora será de 0,25 puntos de los parafiscales
que reciben estas entidades: aproximadamente $200.000 millones
nuevos para el subsidiado. Se mencionan otros recursos de menor
cuantía y difíciles de precisar, en todo caso,
no queda claro de dónde resultan convertidos los $275.000
millones señalados con anterioridad, en los $600.000
millones nuevos para el régimen subsidiado.
En resumen, hay un retiro posible de recursos para el régimen
subsidiado de $1.5 billones, que se compensaría con $345.000
millones quitados a los municipios de las participaciones de
propósito general, y $805.000 millones quitados a los
hospitales de las partidas de oferta para los departamentos,
distritos y municipios descentralizados, $200.000 millones más
se quitan a las cajas de compensación familiar y con
$75.000 millones que también se quitan a hospitales y
servicios de salud departamentales de las rentas cedidas. Como
los recursos que el proyecto de ley propone asignar al régimen
subsidiado no compensan los que se retirarían de solidaridad
del contributivo, no hay posibilidad de igualar los planes de
beneficios o se reducen mucho las expectativas de la Ley 1393,
sin contar que se quitan los recursos destinados a la atención
de las enfermedades huérfanas, por la Ley 1392.
Se plantea que “…el gasto total en salud como porcentaje
del PIB es cercano a 6.5%, el gasto público de salud
es uno de los más altos de la región (5.1% en
2007)”. Cabe recordar que el total dispuesto para la atención
de la población pobre, mediante subsidios de oferta y
demanda apenas supera el 1,5% del PIB según investigación
del Grupo de Protección Social de la Universidad Santo
Tomás. Se señala igualmente que “los recursos
del Presupuesto General de la Nación destinados a salud
han venido incrementado de manera acelerada. Incluso, es claro
que en este período, el gasto público en salud
se ha multiplicado por cuatro”.
No son las mismas cifras que muestran estudios independientes
como el del Observatorio de Protección Social del Centro
de Investigaciones para el Desarrollo de la Universidad Nacional,
que muestran que el esfuerzo de la Nación después
de un incremento importante en función de la Constitución
de 1991, entre 1993 y 1999, se ha reducido significativamente
desde entonces. Tampoco es cierta la baja, señalada para
los últimos años por la Contraloría General
de la República, de la participación de Salud
en el gasto social desde un 21% en 2004 hasta un 16.9 en 2009,
que coincide con el aumento de la participación de la
Asistencia social, en especial del programa Familias en Acción.
Posteriormente se plantea que el gasto privado de bolsillo en
salud en el país es el más bajo de la región
(como proporción de todo el gasto en salud), que si bien
refleja la significativa dependencia del sistema de salud colombiano
de los recursos públicos, que son muy cuantiosos, muestra
que la implementación del Sistema de Seguridad Social
en Salud ayudó a reducir el impacto de choques exógenos
de salud especialmente sobre la población más
pobre. La reducción del gasto de bolsillo en salud ha
sido particularmente significativa en las hospitalizaciones
y en compras de medicamentos.
La gran disminución del gasto de bolsillo de la que se
hace alarde tiene base en las Cuentas Nacionales de Salud 1993-2003,
pero su mismo autor Gilberto Barón y otros estudiosos
como Jaime Ramírez, señalan hoy el error de estimación
que obedeció a la Encuesta de Calidad de Vida de 2003
y ubican dicho gasto en un 23% del total del gasto. (Véase
la Tabla Nº 1)
Más adelante se señala que “a pesar de los
esfuerzos para su mejoramiento por parte del gobierno nacional,
persiste una enorme debilidad institucional en la gran mayoría
de los municipios, así como falta de capacidad técnica
para el manejo del régimen subsidiado”
Y agrega que un estudio de la Universidad Nacional sugirió
que los municipios no tienen capacidad tecnológica, ni
recursos humanos capacitados para administrar el subsidiado.
Como consecuencia, el flujo de los recursos en el sistema tiene
múltiples dificultades para el acceso de las personas
pobres. Frente a ello, este proyecto de ley establece medidas
para hacer más eficiente la administración del
régimen subsidiado y mejorar el acceso de la población
más pobre a los servicios de salud. Los intentos sucesivos
de recoger los recursos de los municipios -las participaciones
sobre los ingresos de la Nación que les entregó
la Constitución de 1991-, para entregarlos directamente
a las EPS del régimen subsidiado en los decretos de emergencia
social y después en la Ley 1393 y en el presente proyecto,
configuran el entierro de pobre de la descentralización
en Colombia. |
| Recursos
y poblaciones cubiertas a 2009 |
 |
| Fuente:
Ramírez J (2010) con base en MPS, DNP y DANE ECV-2008. |
| |
 |
|
| |
 |
|
|
|
|
|
|
|
|
