El pasado mes de diciembre, los medios de comunicación del país dieron cuenta de la decisión adoptada por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, de incluir varios métodos de planificación familiar en el Plan Obligatorio de Salud POS, así que las mujeres afiliadas al Sistema de Seguridad Social en Salud quedarían cubiertas por métodos de anticoncepción que hoy no se reconocen en el POS, tales como el parche o implante subdérmico, la píldora del día después, las píldoras anticonceptivas y la inyección de Medroxiprogesterona. Según el Director de Gestión de la Demanda en Salud del Ministerio de la Protección Social, esta decisión estuvo soportada en un estudio presentado al Comité de Medicamentos y Evaluación de Tecnologías, una instancia asesora del Consejo.
El estudio en cuestión busca evaluar la oferta de anticonceptivos en el POS y contrastarla con la oferta que se tiene en el mercado colombiano y los métodos de planificación recomendados por la Organización Mundial de la Salud, según la efectividad y la razón costo-efectividad de cada uno (el costo por embarazo no deseado que se previene), de modo que se sugiere una lista de anticonceptivos que deberían proveerse de manera gratuita para reducir los embarazos no deseados y controlar la natalidad. Además, el estudio intenta estimar el impacto que tendría la inclusión de estos métodos sobre el gasto realizado por las Empresas Promotoras de Salud EPS, lo cual resultaría de comparar el gasto que se efectúa en la atención de partos y otros conceptos atribuidos a la situación en la que no se suministran los anticonceptivos, por una parte, con los gastos correspondientes al escenario en el que éstos se suministran, por la otra, lo que resultaría probablemente en un ahorro debido al menor número de embarazos y partos.
Este estudio y el proceso relativo a la decisión sobre el suministro de una oferta más amplia de anticonceptivos merecen varios comentarios y el llamado a la comunidad académica del país y a los actores del Sistema de Seguridad Social en Salud, para que se realice un debate más amplio y bien documentado con miras a facilitar que las políticas públicas partan de reconocer los problemas de la manera más cercana a la realidad posible y planteen soluciones acordes con dichos problemas, para que de verdad éstos se modifiquen de manera positiva. Vale destacar entonces, en primer lugar, que lamentablemente la institucionalidad del sistema es frágil e inestable, lo cual indica que no hay garantías para tomar decisiones que se aproximen al bien común, que sean sostenibles y no vayan en contra de los propios principios del sistema. En este caso, basta con mencionar que si bien los medios de comunicación anunciaron que el Consejo había tomado una decisión, en realidad ésta aún no se formaliza y se encuentra en discusión; además, el funcionamiento del Comité de Medicamentos y Evaluación de Tecnologías que aparentemente es el responsable del estudio, y la falta de discusión y consulta a expertos de diversas disciplinas, señala también que hace falta transparencia y rigor técnico en un proceso con tantas implicaciones.
En segundo lugar, sin pretender realizar una evaluación exhaustiva del estudio, en principio puede decirse que la propuesta metodológica para abordar el tema es apropiada y en tal caso sería pertinente validar los datos de partida y los supuestos para el análisis, de modo que los resultados puedan ser más confiables y ofrezcan mejor aproximación a la realidad que significaría el suministro gratuito de anticonceptivos por parte de las EPS.
Ahora bien, con el ánimo de contribuir a la discusión, de manera coherente con la búsqueda de una mejor institucionalidad, el estudio carece de una mirada interdisciplinaria y en especial tiene grandes vacíos en el análisis demográfico y económico; en el primer caso, es fundamental iniciar la discusión sobre la tasa de natalidad como variable de política, de modo que se reconozca la magnitud del problema, las posibilidades reales de reducir el indicador y las particularidades del mismo entre grupos de población, todo lo cual debe complementarse con el análisis desde la perspectiva de la epidemiología y la salud pública, para afinar un diagnóstico en el marco de la salud sexual y reproductiva, que entre otras permita focalizar el problema y evaluar alternativas de solución que también tenga en cuenta aspectos culturales; en el segundo caso, el análisis económico debe pasar por el filtro técnico de quienes saben de economía y particularmente del análisis costo-efectividad y costo-beneficio, pues sobre el particular el estudio no ofrece mucha claridad y sus resultados no son confiables por los supuestos adoptados, así como es necesario conocer a fondo el comportamiento de la demanda por anticonceptivos.
Una de las cuestiones más preocupantes, y que merecen ser validadas para orientar las decisiones del Consejo, se refiere al impacto que aparentemente traería el suministro de los anticonceptivos sobre el balance de la Unidad de Pago por Capitación UPC, pues del estudio se desprende que las EPS recibirían un ahorro neto, es decir, el gasto incremental por el suministro de anticonceptivos se vería más que compensado con la reducción de gastos por embarazos evitados y otros efectos, como una menor ocurrencia del cáncer de seno y el cáncer uterino. Sin embargo, como lo muestran los datos del propio estudio, este resultado solo es válido cuando se asumen supuestos muy poco plausibles, ajenos a la realidad, como que sin el suministro propuesto se tendrían más de dos millones de embarazos no deseados, cuando en el país apenas se tiene menos de un millón de partos en el año. Además, de ser cierta la información que ofrece el estudio, para recuperar los costos de suministrar los anticonceptivos, el número de partos tendría que reducirse prácticamente a cero en el país. Por otra parte, es necesario hacer consideraciones sobre el impacto según el tipo de usuarias, EPS y regiones del país.
No se trata de poner en duda las bondades y buenas intenciones de la política nacional de salud sexual y reproductiva, y mucho menos de servir de aguafiestas para que la misma no tenga éxito. Más bien, se pretende buscar una mejor armonía entre propósitos sociales o filantrópicos que deben ser financiados con recursos de la seguridad social (no propiamente de la caridad o la donación de los proponentes de tales iniciativas), con la restricción de recursos que caracteriza a todas las sociedades; tal vez sea más efectivo focalizar la entrega e inducir la demanda de anticonceptivos entre los grupos de población más vulnerables, que ofrecer con demagogia y populismo lo que al fin de cuentas no puede garantizarse a todos. Así que el estudio comentado merece ser concluido y puesto en discusión entre la comunidad académica y científica, grupos organizados de la sociedad civil y actores del sistema.

Con excesiva frecuencia -y en ocasiones con no poca ligereza- se suelen citar los “principios de autonomía, beneficencia y justicia” para dar a entender que se ha tenido cabalmente en cuenta la preocupación racional y metodológica en lo que atañe a los aspectos éticos. Esto vale tanto para el proceso de las decisiones concretas de la práctica clínica, como para los temas relacionados con la investigación en las áreas biomédicas. Pero no siempre el panorama es tan esquemático ni puede reducirse a la enumeración de aquellos célebres “principios”: pueden necesitarse algunas consideraciones adicionales.
La importancia del “principlismo” está bien arraigada en el pensamiento bioético de corte utilitarismo y pragmático en la tradición intelectual anglosajona; una obra de gran peso es la de Beauchamp y Childress (“The Principles of Bioethics”). Desde 1983 vienen sus sucesivas ediciones que comprueban la influencia de esta visión en el ámbito académico norteamericano y en consecuencia en todo el mundo, muy especialmente sobre los temas más controversiales de la bioética clínica.
Merece comentarse que existen importantes reservas metodológicas a aquella corriente que comprende la bioética como una especie de escenario en el cual se halla en conflicto -en determinados momentos y circunstancias- la primacía de alguno de aquellos “principios”. Oscilando según las circunstancias, alguno de ellos prevalecería en un determinado momento sobre los otros, paradójico dato que desmoronaría por su base precisamente el sistema de los “principios”, reduciéndolos a una actuación según conveniencias (“deontologismo prima facie”). Poco se puede hablar racionalmente de ellos cuando se trata de bases que tienen el carácter particular de ser oscilantes, relativas e intercambiables.
Aquellas confusiones entre los principios en conflicto pueden conducir a las soluciones basadas en un relativismo utilitarista fértil en incoherencias racionales: uno de los pensadores que ha defendido ésa tesis es Fletcher, para quien la bondad o maldad de una acción concreta puede medirse en términos de balance placer-dolor y la eticidad de los actos podrían medirse sólo por sus consecuencias. Tal es uno de los fundamentos de aquellas éticas de la “calidad de vida”, que conducen a visiones también contrastables y criticables racionalmente. Teóricamente existen quienes justifican a posteriori -ética y jurídicamente-, acciones máximas de discriminación hacia determinados seres humanos.
Siempre está presente el peligro de los privilegios de intereses de poder. La “hipertrofia de la voluntad y de la autonomía del yo” llega incluso al extremo de la negación de la realidad personal del otro. Esta es una de las explicaciones de la frecuencia con que se da en la práctica la contradicción de sistemas legislativos que protegen al fuerte o que discriminan y seleccionan de modo negativo y adverso a determinadas poblaciones. Todo ello validado legalmente por la normatividad positiva.
En contraposición al relativismo ético, cuya precariedad fundamental conduce al imperio de la voluntad del más influyente, está aquella visión bioética que afirma la persona dentro de la beneficencia propia de la tradición hipocrática: hacer el bien, evitar el mal. Ser solidario con el otro, cuya realidad personal jamás se niega.
En la disciplina de la bioética continúan presentes las necesidades de aproximación al fundamento racional, antropológico y filosófico de una tarea que es exigente y seria. No es simple la tarea del discernimiento, de la diferenciación entre lo que es bueno y lo que es malo, así como no está exenta de dificultades la vía de la afirmación de la persona humana como fin en sí misma, que nunca puede ser reducida a la condición de medio.
Un principio es un saber a que atenerse. No es modificable o ajustable a diversas opiniones, es válido en todas las circunstancias y es confirmado por la razón. Uno de ellos, por ejemplo, el del valor intrínseco de cada vida humana, que hace parte del “ethos” de la profesión médica.
No se debe confundir la disciplina de la bioética con la normatividad jurídica de talante deontológico y “principlista”. Son ámbitos diferentes entre los cuales navega el peligro de la reducción de la crítica sobre el quehacer médico, a un alegato positivista limitado sobre temas de responsabilidad civil. Existen las leyes injustas: esto es una constante a lo largo de la historia que se podría ejemplificar de modo innumerable, comenzando por Antígona y llegando hasta las modernas normas de discriminación genética
Nota:
Esta sección es un aporte del Centro Colombiano de Bioética -Cecolbe-.