Integración vertical, unos la defienden y otros la rechazan, ¿se tienen en cuenta los problemas financieros de hospitales públicos y privados?

Desde que se anunció que el sector salud abordaría una reforma estructural, uno de los temas más relevantes fue la integración vertical como estructura de gobierno, que coordina y controla los servicios de atención, y facilita la colaboración y comunicación entre los oferentes. Sobre esto, varios expertos y tomadores de decisión han dicho que “busca aumentar la competitividad y la productividad”. Sin embargo, la realidad y la concentración del mercado de las EPS, al igual que las deudas de estas, implicaron ahondar en otros temas y cuestionar la situación financiera del sistema. Es importante al abordar la integración vertical entre EPS e IPS, tener en cuenta que los recobros pueden ser favorables para el conjunto (asegurador - prestador) porque los costos de transacción son menores. Pero si la EPS no está integrada a una IPS, el recobro no le conviene, ya que los costos de transacción aumentan.

Con relación a ello, en el caso del recobro en integraciones verticales, con integración patrimonial o no, debe tener costos de transacción menores al suponer que en el grupo integrado disminuye la incertidumbre de los costos o su varianza.

Frente a ello, la ministra de Salud, Carolina Corcho, explicó que la integración vertical es un “mecanismo” perverso que no permite la transformación del sistema en el actual Gobierno. “Hay que dejar de pensar en que el sistema de salud de Colombia es perfecto y dejar la negación al cambio”, pues indica que las miles de quejas que llegan a la Superintendencia Nacional de Salud evidencian la precariedad del sistema.

Adicionalmente, agregó: “La propuesta que el Gobierno les está haciendo a las EPS, es que se transformen en Redes de Prestación de Servicio de Salud, no puede ser uno juez y parte en un sistema con la integración vertical, este es un mecanismo perverso, transfórmense y ayudémonos a construir las redes de prestación de servicios de salud con las capacidades que ya tienen”.

Corcho expone como ejemplos a las Cajas de Compensación Familiar que operan EPS: “Las cajas tiene sus propias clínicas e IPS prestando servicios que las EPS de las cajas pagan con los recursos que les gira el Estado. Sanitas tiene sus propias clínicas e IPS, una clara muestra de integración vertical, la cual es nefasta para la salud según las consideraciones que ella hace, ya que las EPS pagan preferencialmente a sus propias entidades prestadoras, discriminando a los demás prestadores de servicios”.

En contraste, durante el cuatrienio pasado, el exministro de Salud (2018- 2022), Fernando Ruiz, propuso la redefinición de las características de operación de los hospitales públicos, a través del “Estudio de modelación de la prestación de servicios de salud primarios, ofertada por hospitales públicos en Colombia”, en este se planteaba “cómo la integración vertical presenta grandes utilidades cuando la oferta disponible no es suficiente o eficiente, pero en lo concerniente a la situación en Colombia, la evidencia no es concluyente pudiéndose así identificar si los resultados son viciosos o virtuosos para el sistema de salud. Por lo cual, el estudio sugiere que en el caso de los hospitales públicos el primer paso de integración sea darle la administración al gestor de estos hospitales, condicionándolo a dejar toda la infraestructura y capital fijo, una vez deje de prestar servicios, no genere restricciones al acceso de personas, así no sean de sus afiliados y en los casos de haber rentabilidad, destinar una fracción a desarrollo social del territorio”.

En este, también se habló sobre la necesidad de poner de relieve una política pública de ajuste del proceso de descentralización del sector salud, bajo el eslogan de “más batas y menos corbatas”. En ese momento, la entidad argumentó que lo buscaba es que “se permita en una subregión, integrar dentro de personas jurídicas de mayor tamaño, una multiplicidad de ESE de pequeña capacidad, con grandes ineficiencias en el uso del recurso y con restricciones en su capacidad resolutiva. Estas nuevas personas jurídicas integradas podrían configurarse a nivel micro-regional o subregional. Los valores de costo total encontrados podrían mantenerse, pero con un recambio en donde la mano de obra administrativa se reduzca con la integración y, por el contrario, se incremente la mano de obra misional, aumentando la oferta instalada de servicios en los diversos nodos, pudiendo fortalecer los nodos de atención o crear nuevas formas de prestación o logrando mayor resolutividad de casos en el nivel local y la expansión de las actividades de demanda inducida para detección precoz y protección específica”.

Desde otro punto, Olga Lucía Zuluaga Rodríguez, directora ejecutiva de la Asociación Colombiana de Empresas Sociales del Estado y Hospitales Públicos (ACESI), afirmó: “Vemos cómo se traslada fácilmente al usuario por la integración vertical que hoy existe en el sistema. Una vez que ingrese en una institución pueda ser atendido en una forma integral y no trasladado a otra institución simplemente porque no se tiene contrato o tiene un contrato con otra entidad, no importando que incluso se traslade de ciudad”.

Y además “es eliminar ese paso de los recursos para las EPS, que hoy en día sabemos que la ADRES viene pagando de tiempo atrás a cada una de las clínicas y hospitales, pero pagan de acuerdo a lo que autorice una EPS, no de acuerdo al contrato que se tenga y las atenciones que se han generado, ocasionando una cartera muy grande en los prestadores”, agregó Zuluaga.

Desde el ángulo legislativo, el presidente del Senado, Roy Barreras respaldó la modificación de la integración vertical, y la importancia de recuperar la red pública y centros de salud, así como poner en el centro a la atención primaria. Frente a ello, expresó: “Pero eso requiere una transición y unas Administradoras del Régimen de Beneficios y un sistema mixto. Construir sobre lo construido. No acabar con 30 años de experiencia en sistemas de información, auditoría, sistemas de calidad y administración de las redes de prestación. Las EPS deben transformarse. El sistema de aseguramiento funciona y es mixto público-privado”.

Desde estudios publicados por la Universidad Javeriana, se ha argumentado que: “La integración vertical no es intrínsecamente buena o mala. Los efectos, en uno y otro sentido, son diferentes para la empresa y para el usuario. Es cierto que la integración vertical puede reflejarse en mejores servicios. Y también es cierto que la integración vertical puede consolidar prácticas monopólicas que, como en el caso colombiano en el sector salud, favorecen a los empresarios en contra de los usuarios, ya que restringe la libertad de elección. No obstante, la integración vertical puede llevar a la menor competencia entre agentes”.

Es decir, el déficit se compensa, de alguna manera, con la integración vertical. En la práctica, las grandes EPS no respetan el límite del 30 %. Se ha presentado un proceso de integraciones verticales (aseguradoras y prestadoras) y de concentración (reducción del número de entidades). Esto quiere decir que el proceso de concentración no es nuevo.

El análisis realizado por la academia expone que “la concentración a la que puede llevar la integración vertical se presenta porque la reducción del costo está asociada con el aumento de la cobertura por intermediario. Y, además, porque la competencia obliga a prácticas inconvenientes como la selección adversa, la búsqueda del mayor rendimiento financiero, la ampliación de la escala de atención con costos decrecientes y la integración vertical. También hay que tener en cuenta que los servicios médicos de alta complejidad tienen costos marginales crecientes, que rompen con un esquema competitivo como el propuesto por la Ley 100. Otras intervenciones, como las vacunas y los partos, tienen costos marginales decrecientes que pueden llegar a ser cercanos a cero”.

Desde el punto de vista de la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas (ACHC): “No debe permitirse la integración vertical en el sistema de salud. No conflictos de intereses entre los actores”. Asimismo, proponen que: “Las intervenciones se pueden considerar acciones orientadas a la reducción de las desigualdades, a las encaminadas a la solución de daño ecológico, la remoción de barreras al acceso a la atención de salud y las intervenciones orientadas a la integración real de la comunidad a los sistemas de salud. Por caso, dados los retos y desafíos perentorios que supone el enfrentamiento de la crisis de la COVID-19, se puede usar esta como un motivo y una oportunidad para abordar las desigualdades”.