Hitos y retos a tener en cuenta en la reforma al SGSSS

En Colombia, el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) tiene como objetivo regular el servicio público esencial de salud y crear condiciones de acceso para toda la población residente en el país, en todos los niveles de atención.

Hace más de tres décadas, esto dio paso a que el Sistema General de Seguridad Social en Salud estuviera integrado por: el Estado, a través del Ministerio de Salud y Protección Social, quien actúa como organismo de coordinación, dirección y control; las Entidades Promotoras de Salud (EPS), responsables de la afiliación y el recaudo de las cotizaciones y de garantizar la prestación del Plan Obligatorio de Aseguramiento al Sistema General de Seguridad Social en Salud a los afiliados; y las Instituciones Prestadores de Salud (IPS), que son los hospitales, clínicas y laboratorios, entre otros encargados de prestar la atención a los usuarios.

A su vez, se han venido introduciendo reformas al SGSSS, algunas de ellas como desarrollo de la jurisprudencia de la Corte Constitucional, la Sentencia T-760 de 2008, otras como la reglamentación de marcos legales, la Ley 1438 de 2011 o la Ley Estatutaria de la Salud 1751 de 2015, bajo la lógica de la rectoría del propio Ministerio de Salud y Protección Social y sus administraciones.

Según Cesar Gaviria Trujillo, presidente del Partido Liberal y expresidente de la República de Colombia, en conjunto con Germán Escobar Morales, exviceministro de Salud Pública, “el análisis de estas nuevas regulaciones, en lo que respecta a la protección del derecho fundamental a la salud han logrado importantes avances, han modificado los elementos constitutivos del Pluralismo Estructurado y, por tanto, deteriorado la competencia entre los actores y la aparición de incentivos distintos a los originalmente previstos”.

Frente a ello, Gaviria y Escobar afirman que “en consecuencia, la implementación del sistema de salud colombiano no ha sido estable desde 1993 y, a pesar de ello, ha aportado de forma muy considerable a la generación de mayor equidad, salud y bienestar social a la población del país. Actualmente, en un contexto político de debate de una nueva reforma al sistema, es más importante que nunca la deliberación ponderada e informada, pues peligra la continuación y consolidación de grandes avances sociales en salud y en la garantía de un derecho constitucional fundamental”.

Los hitos del sistema de salud han dado paso a la protección financiera de las familias, la cual se aporta de acuerdo con los ingresos a un fondo común y a las necesidades de este grupo. Lo máximo que pagaría una persona o familia por una atención (incluyendo alto costo) son 2 salarios mínimos mensuales. Adicionalmente, hay un avance significativo en la meta de cobertura universal, la cual pasó de cubrir el 23,5 % de la población en el año 1993, a cubrir el 97,6 % en el año 2022.

Asimismo, el sistema logró prácticamente la unificación de los planes de beneficios (antes POS hoy PBS) del régimen contributivo y del régimen subsidiado en el año 2012. También se bajó el gasto de bolsillo que realizan los usuarios como proporción del gasto total en salud (15,8 %).

Otro de los aspectos relevantes que durante años ha tenido el sistema de salud ha sido la reducción de la tasa de mortalidad infantil (indicador trazador), que pasó de 26 infantes muertos por cada mil nacidos vivos (1998), a 17 (2018) y el cual sigue bajando.

Además, hay otros como la implementación de sistema de información (PILA- REPS-RETHUS-MIPRES), el Sistema de calidad que sigue evolucionando gracias a las mejoras en la seguridad del paciente (Habilitación- acreditación) y la mejora en los tiempos de atención.

Vale recordar que con la Ley 1751 de 2015 se reconoció el carácter fundamental del derecho a la salud en Colombia, la norma incluyó una conceptualización de salud a partir del modelo de los Determinantes Sociales de la Salud (DSS) como aspecto integral para su materialización y goce efectivo de derechos. Ahora bien, para que el derecho fundamental a la salud sea una realidad, todos los actores del sistema deberán entender esta de una manera distinta, como un concepto integral e integrador, dentro de un marco de referencia que involucre los DSS y que cambie la mirada asistencialista del sistema hacia promocionar la salud y prevenir la enfermedad.

Con relación a esto, en diálogo con los gerentes de los hospitales públicos de Boyacá, agrupados en el capítulo departamental de la Asociación Colombiana de Empresas Sociales del Estado y Hospitales Públicos (ACESI), el viceministro de Protección, Luis Alberto Martínez, habló de la situación de la salud en el país y las oportunidades de mejora que tiene, así como los hitos que han marcado al sector durante los últimos 30 años.

Durante este recorrido por los momentos más importantes del sistema, el viceministro mencionó algunos temas como la permanente insatisfacción de los colombianos en el 2008, que generó una serie de tutelas recibidas por la Corte Constitucional en las que los problemas recurrentes eran el acceso a la salud y la dificultad para contar de manera oportuna con medicamentos y procedimientos.

La Corte Constitucional en el año 2008, al estudiar un número significativo de acciones de tutela presentadas para la protección del derecho a la salud, evidenció fallas estructurales en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, por lo que emitió la sentencia T-760 de 2008, con 16 órdenes generales para el Gobierno Nacional. Frente a ello, Martínez argumentó que la Corte le dijo al Gobierno que: “cómo así que se está discriminando a la población según su capacidad de pago”… Le dijo también “que faltaba mucha población por afiliar y que se estaba evidenciando un desborde en el gasto vía recobros”.

Como consecuencia de las inconsistencias en el sistema de salud que se presentaron en esos años, Martínez explicó que la razón por la cual se firmó la Ley ordinaria 1438, el 19 de enero de 2011, era mejorar la Atención Primaria en Salud. Adicionalmente, mencionó que “desde ese momento la ley involucraba los determinantes sociales que inciden en el bienestar, como agua potable, seguridad alimentaria, educación, etc., y planteaba la reorganización de los servicios de salud más hacia un modelo promocional y preventivo”.

Con relación a ello, es importante enfatizar que todo el marco de desempeño tiene una relación e interacción con factores externos como los Determinantes Sociales de la Salud. Esto es relevante, por ejemplo, al examinar los indicadores de salud pública, para Gaviria y Escobar “muchos de ellos están modulados e impactados en su causalidad y resultado por estos DSS. Es importante indicar que, tanto los objetivos intermedios, como los objetivos fundamentales, se deben alcanzar bajo la lógica de equidad en toda la población y eficiencia de los recursos físicos, humanos, tecnológicos y financieros disponibles. Esta arista del análisis hace aún más relevante los logros del SGSSS, pues, no solo han sido parte de principios que han direccionado el mismo, sino que se han materializado a lo largo de todo el país, a pesar de las brechas históricas, sociales y económicas que dificultan esta tarea”.

Luego del análisis del SGSSS, el viceministro de Protección Social planteó la propuesta que busca materializar la ley estatutaria y para eso habló de los 10 factores que impiden la evolución del sistema de salud en Colombia. Entre los más destacados, mencionó la compraventa de servicios, la desfinanciación y el estancamiento de la red pública hospitalaria, el debilitamiento de las condiciones laborales de los profesionales de la salud, la segmentación de la población según capacidad de pago, y la atomización de los recursos que genera despilfarro y corrupción.

Otro de los retos que deben tenerse presente, es la posibilidad de acceder a innovación, debido a que se ve afectada por la toma de decisiones de diferentes actores e instituciones que no necesariamente actúan de manera coordinada. Esto impacta directamente a los pacientes, especialmente aquellos con enfermedades raras y de alto costo, así como a la eficiencia del sistema de salud y la sostenibilidad financiera. Por tanto, es importante generar consciencia entre estos actores con el fin de trabajar de manera conjunta.